Чл.1. С тази инструкция се уреждат сроковете, съдържанието, редът, начинът за събиране и съхраняване на данни от осигурителите за осигурените от тях лица и от самоосигуряващите се за държавното обществено осигуряване, допълнителното задължително пенсионно осигуряване, здравното осигуряване и осигуряването за безработица.
Чл.2. Осигурителите и самоосигуряващите се лица представят в териториалните поделения на Националния осигурителен институт (НОИ) - районните управления "Социално осигуряване" (РУСО), декларации по образец съгласно приложения No 1, 2, 3 и 4. В декларациите се вписват:
1. кодът на осигурителя или самоосигуряващия се - идентификационният код по регистър "БУЛСТАТ";
2. единният граждански номер, имената, осигурителният стаж, трудовото възнаграждение (осигурителният доход); осигурените социални рискове, осигурителните вноски за осигурените лица и самоосигуряващите се.
Чл.3. (изм.,ДВ,бр.4 от 2001 г.) Декларациите се подават в съответното териториално поделение на НОИ, където е регистриран осигурителят, за всеки календарен месец не по-късно от деня, следващ датата, на която са били дължими окончателно осигурителните вноски за съответния месец, а за самоосигуряващите се - не по-късно от 10 дни след изтичане на срока за внасяне на дължимите осигурителни вноски. Окончателно дължими са вноските, които се внасят при изплащането на трудовите възнаграждения за месеца, без авансовите плащания, освен когато за съответния месец е изплатен само аванс.
Чл.4. (1) Декларациите могат да се подават в писмена форма (хартиен носител) чрез попълване на утвърдените образци съгласно указанията за попълването им или на дискета по предварително утвърден формат на записа.
(2) Осигурители, които имат месечно наети на работа повече от 15 осигурени лица, подават декларации само на дискети.
(3) За декларациите, подавани на дискета, се използва програмен продукт, одобрен или разработен от НОИ. Програмният продукт, разработен от НОИ, може да се получи от РУСО по писмено искане на осигурителя или самоосигуряващия се, към което се прилагат 4 броя празни дискети за работа под вариант "WINDOWS" (осигурителят следва да уточни версията, на която желае да му бъде предоставен продуктът - WINDOWS 95, 98 или NT) или един брой празна дискета за работа под вариант "DOS".
(4) Предоставеният програмен продукт от НОИ работи върху лицензирани версии на операционната среда. Националният осигурителен институт не носи отговорност за работата на програмния продукт, ако той се стартира върху нелицензирани операционни системи.
(5) Информацията се подава с придружително писмо, подписано от лицето, което представлява осигурителя, и с печат на осигурителя, а за самоосигуряващите се - подписано от лицето. Когато се подава информация на дискета, на етикета й ясно и четливо се означават кодът на осигурителя или самоосигуряващия се, името и адресът на осигурителя. Достоверността на информацията, подадена на дискета, се доказва с подписа и печата върху придружителното писмо.
Чл.5. (1) Декларация, която не съдържа код на осигурителя или самоосигуряващия се, ЕГН на осигуреното лице, месеца, за който се отнасят данните, подпис и печат, се връща на осигурителя (самоосигуряващия се).
(2) Осигурителят или самоосигуряващият се е длъжен в 10-дневен срок от получаването на върнатите декларации, след попълването на необходимите данни, да ги изпрати отново в съответното РУСО.
Чл.6. Дискета, която се получи в съответното РУСО повредена, нечетима или е с вируси, се връща на осигурителя (самоосигуряващия се). В 10-дневен срок от получаването на дискетата осигурителят (самоосигуряващият се) е длъжен да изпрати годна и коректно попълнена дискета за негова сметка.
Чл.7. След прехвърляне на информацията от дискетата тя се връща на осигурителя (самоосигуряващия се).
Чл.8. При поискване от осигурените осигурителите са длъжни да ги запознаят със съдържанието на предоставената за тях информация.
Чл.9. След изтичане на календарната година, за която се отнасят подадените данни за осигурените лица, НОИ изпраща поименно сведение за въведената и архивирана информация. Тази информация осигурителите са длъжни да предадат лично на осигурените лица, които имат право да подават жалби до съответното РУСО във връзка с нередности по подаването на информацията, свързана с общественото им осигуряване.
Чл.10. За подадена декларация с невярно съдържание деклараторът носи наказателна отговорност.

§ 1. За нарушения на разпоредбите на тази инструкция на виновните лица се съставят актове и се издават наказателни постановления по реда на чл.204 и 205 от Кодекса за задължително обществено осигуряване.
§ 2. Контролните органи на НОИ при установяване на нередности при подаване на информацията дават задължителни предписания на основание чл.108, ал.1, т.3 от Кодекса за задължително обществено осигуряване.

§ 3. По смисъла на тази инструкция:
1. "Осигурител" е всяко физическо лице, юридическо лице или негово поделение, както и други организации, които имат задължение по закон да внасят осигурителни вноски за други физически лица.
2. "Самоосигуряващ се" е физическо лице, което е длъжно да внася осигурителни вноски за своя сметка.

§ 4. Инструкцията се издава на основание чл.5, ал.5 от Кодекса за задължително обществено осигуряване.
§ 5. Тази инструкция отменя Инструкция No 1 от 1996 г. за събиране на данни от осигурителите за осигурените от тях лица и от самоосигуряващите се лица за провеждане на държавното обществено осигуряване и здравното осигуряване (обн., ДВ,бр.107 от 1996 г.; изм.,бр.7 от 1998 г.,бр.8 от 1999 г.; изм. и доп., бр.61 от 1999 г.).
§ 6. Тази инструкция влиза в сила от 1 януари 2000 г.
Управител: Н. Николов

Приложение No 1 към чл.2

Декларация обр. No 1 се подава в съответното териториално поделение на НОИ, където е регистриран осигурителят, за всеки календарен месец не по-късно от деня, следващ датата, на която са били дължими окончателно осигурителните вноски за съответния месец - при изплащането на трудовите възнаграждения за месеца, без авансовите плащания, освен когато за съответния месец е изплатен само аванс. За самоосигуряващите се - декларацията се подава не по-късно от 10 дни след изтичане на срока за внасяне на дължимите осигурителни вноски.
1. Код корекция - попълва се буква "К" само когато се подава повторно декларация за коригиране на подадена погрешно декларация. В този случай освен коригираните се попълват и всички останали реквизити с данните от подадената преди това декларация.
2. Месец - попълва се в две позиции месецът, за който се отнасят данните. Например: за януари се попълва 01.
3. Година - попълва се в четири позиции годината, за която се отнасят данните.
4. Код на осигурителя - попълва се кодът на осигурителя. Това е идентификационният код по регистър БУЛСТАТ. Точка 4 не се попълва от лицата, които подават данни само по раздел Б "Здравно осигуряване" и от самоосигуряващите се лица, за които държавното обществено осигуряване се провежда чрез единния им граждански номер.
5. ЕГН (ЛНЧ) - попълва се единният граждански номер на осигуреното лице. За чуждестранните граждани се попълва личният номер на чужденец, като буквите ЛНЧ се подчертават.
6. Фамилия - попълва се с печатни букви фамилията по личната карта на осигуреното лице.
7. Инициали - попълват се инициалите на осигуреното лице: първата буква от името и първата буква от презимето.
8. Пощенски код - попълва се пощенският код по местоживеене.
9. Област - попълва се областта, в която се намира населеното място.
10. Населено място - попълва се град/село по местоживеене.
11. Адрес по местоживеене на лицето - попълва се точният адрес.

12. Вид осигурен - попълва се в две позиции код, както следва:
- 01 - за работници или служители, осигурени за всички осигурени социални рискове при един работодател, без обхванатите от следващите кодове;
- 02 - за работещи при условията на първа категория труд;
- 03 - за работещи при условията на втора категория труд;
- 04 - за лица, работещи по втори или допълнителен трудов договор при различни работодатели;
- 05 - за държавни служители;
- 06 - за кадрови военнослужещи по ЗОВС на Република България, офицери и сержанти по ЗМВР и лицата по § 19 от преходните и заключителните разпоредби на Закона за изпълнение на наказанията;
- 07 - за следователите по Закона за съдебната власт;
- 08 - за лицата с учителски трудов стаж;
- 09 - за членове на кооперации, получаващи трудово възнаграждение;
- 10 - за изпълнители по договори за управление и контрол на търговски дружества;
- 11 - за лица, осигурени само за трудова злополука и за професионална болест;
- 12 - за самоосигуряващите се;
- 13 - за земеделски производители;
- 14 - за работещите без трудови правоотношения;
- 15 - за лицата, които получават парично обезщетение за безработица, върху което се дължат осигурителни вноски от фонд "ПКБ";
- 16 - за работещи при сумирано отчитане на работното време за повече от един месец;
- 17 - за лица, работещи с договорирано почасово работно време с продължителност, по-малка от половината от законоустановеното работно време;
- 18 - за лица, за които за осигурителен стаж се зачита времето, през което работникът или служителят не е работил поради неправилно недопускане или отстраняване от работа или е бил без работа поради уволнение,което е признато за незаконно от компетентните органи;
- 19 - за лицата, на които за осигурителен стаж се зачита времето по чл.10, ал.2, т.6 и 7 КЗОО;
- 20 - за трудоустроените лица или бременните работнички и служителки, на които за осигурителен стаж се зачита времето, през което не работят, тъй като не е предоставена подходяща работа от работодателя;
- 29 - за други (попълва се само по изрично указание на НОИ).
13. Код продължаване на осигуряването - попълва се в една позиция:
- 0 - ако осигуряването продължава от предходен месец;
- 1 - ако лицето е включено в осигуряването през месеца, за който се подават данните.
14. Ден, от който осигуряването е възникнало - попълва се в две позиции денят, от който осигуряването е възникнало.
15. Ден, от който осигуряването е прекратено - попълва се в две позиции последният ден, който се зачита за осигурителен стаж съгласно чл. 10 КЗОО; на основание в специални закони и Наредбата за обществено осигуряване на самоосигуряващите се лица и българските граждани на работа в чужбина.
16. Дни с осигурителен стаж - общо - попълва се в 5 позиции отработеното време през месеца.
Забележка. В случай, че в т.12 "Вид осигурен" е попълнен код 11, тук се попълва 10 000, тъй като времето не се зачита за осигурителен стаж. Когато в т.12 "Вид осигурен" е попълнен код 16, в т.16 се попълва 20 000, като позиции 1, 2, 3, 4 и 5 се подават с нова декларация образец No 1 след изтичане на периода, за който осигурителният стаж може да бъде изчислен, като в т.1 "Код корекция" се попълва "К".
Позиция 1:
- ако целият месец е зачетен за трудов стаж - попълва се 0;
- ако не се зачита целият месец за трудов стаж - попълва се 1.
Позиции 2 и 3:
- попълват се в две позиции броят на отработените дни през месеца, независимо дали са с отработено по-малко от половината от законоустановеното работно време (отработени часове).
Позиция 4:
- ако дните, отразени в позиции 2 и 3, са отработени при 5-дневна работна седмица - попълва се 1;
- ако дните, отразени в позиции 2 и 3, са отработени при 6-дневна работна седмица - попълва се 2;
- ако в т.12 "Вид осигурен" е попълнен код 15 - попълва се 0.
Позиция 5:
- ако отработените дни са при непълно, но не по-малко от половината от законоустановеното работно време - попълва се 1;
- ако отработените дни са при пълно работно време - попълва се 0;
- ако в т.12 "Вид осигурен" е попълнен код 17, в позиция 5 се попълва броят на отработените часове за 1 ден.
При попълване на данните, отразени в точки 16.1 до 16.5, сборът им трябва да съответства на дните, посочени в позиции 2 и 3 на т.16.
16.1. Отработени и други дни с осигурителни вноски - попълват се в две позиции дните с осигурителни вноски, за които е изплатено възнаграждение или е упражнявана дейност по Наредбата за обществено осигуряване на самоосигуряващите се лица и българските граждани на работа в чужбина. Такива са: отработени дни, дните в платен отпуск и всички дни, за които се плащат осигурителни вноски на основание чл.10, ал.2, т.4, 5, 6, 7 и 8 КЗОО.
16.2. Дни във временна неработоспособност с изключение на дните по т.16.5 - в две позиции се попълват дните във временна неработоспособност поради болест, гледане на болен член на семейството, бременност и раждане, санаторно-курортно лечение, карантина.
16.3. Дни за отглеждане на малко дете - в две позиции се попълват дните за отглеждане на малко дете съгласно чл.164 и 165 КТ.
16.4. Дни без осигурителни вноски, зачетени за осигурителен стаж - в две позиции се попълват дните, зачетени за осигурителен стаж без осигурителни вноски.
16.5. Дни в трудова злополука или професионална болест - попълват се в две позиции дните във временна неработоспособност поради трудова злополука и професионална болест.
17. Парично обезщетение, върху което се дължат осигурителни вноски за периодите на временна неработоспособност или бременност и раждане - попълва се сумата на паричното обезщетение, върху което се дължат осигурителни вноски за фонд "Пенсии" на основание чл.9, ал.5 КЗОО.
18. За фонд "Пенсии" - попълва се процентът осигурителна вноска съгласно Закона за бюджета на ДОО за съответната година за сметка на работодателя и/или за сметка на осигуреното лице, когато е попълнена т.17.
19. Сума за социални разходи, върху която се дължат осигурителни вноски - попълва се сумата за социални разходи, давани постоянно или периодично, пряко на работниците и служителите в пари или в натура, върху която се дължат осигурителни вноски, съгласно чл.6, ал.5 КЗОО.
20. За фонд "Пенсии" - попълва се процентът осигурителна вноска съгласно Закона за бюджета на ДОО за съответната година за сметка на работодателя и/или за сметка на осигуреното лице, когато е попълнена т.19.
21. Осигурителен доход, върху който се дължат осигурителни вноски - попълва се доходът съгласно чл.9, ал.1 КЗОО или паричното обезщетение за безработица от фонд "ПКБ", с изключение на сумите по т.17 и 19.
22. Фондове на ДОО - попълва се процентът осигурителна вноска общо за трите фонда на ДОО съгласно Закона за бюджета на ДОО за съответната година за сметка на работодателя и/или за сметка на осигуреното лице.
23. Учителски пенсионен фонд - попълва се процентът на осигурителната вноска за сметка на работодателя, която се внася в приход на УПФ съгласно Закона за бюджета на ДОО за съответната година. Отнася се само за лицата с учителски трудов стаж.
24. За фонд "ПКБ" - попълва се процентът на вноската съгласно чл.20 от Закона за закрила при безработица и насърчаване на заетостта за сметка на работодателя и осигуреното лице.
25. За професионален пенсионен фонд - попълва се процентът на вноската за сметка на работодателя съгласно Закона за бюджета на ДОО за съответната година.
26. За универсален пенсионен фонд - попълва се процентът на вноската съгласно Закона за бюджета на ДОО за съответната година след 1 януари 2002 г. за сметка на работодателя и/или за сметка на осигуреното лице.
Забележка. В т.25 и 26 кодове на фондовете ще се попълват след създаването им.

27. Вид осигурен - попълва се в две позиции кодът на осигурения, както следва:
- 30 - за лицата, наети по трудови правоотношения;
- 31 - за лицата, работещи без трудови правоотношения;
- 32 - за лицата, работещи по служебни правоотношения (държавни служители);
- 33 - за лицата по правоотношения, възникнали на основание специални закони (кадрови военнослужещи по ЗОВС, офицерите и сержантите по ЗМВР и лицата по § 19 от преходните и заключителните разпоредби на Закона за изпълнение на наказанията);
- 34 - за офицерите и сержантите по чл.86 и 120 ЗМВР;
- 35 - за самоосигуряващите се;
- 36 - за пенсионери, получаващи пенсии изцяло от чуждестранен осигурителен институт;
- 37 - за пенсионери, които осигуряват неосигурени членове на семейството;
- 38 - за лицата, получаващи обезщетения за безработица;
- 39 - за лицата, които подлежат на осигуряване по чл.40, ал.1, т.15 ЗЗО;
- 40 - за лицата, подлежащи на осигуряване по чл.40, ал.1, т.11, 12 и 13 ЗЗО, които осигуряват неосигурени членове на семейството си
- 49 - за други (попълва се по изрично указание на НОИ и НЗОК).
28. Код продължаване на осигуряването - попълва се в една позиция:
- 0 - ако внасянето на вноските продължава от предходен месец;
- 1 - ако внасянето на вноските започва през месеца, за който се подават данните.
29. Ден, от който се внасят вноски - в две позиции се попълва денят, от който са внесени вноски.
30. Ден, до който се внасят вноски - в две позиции се попълва денят, до който са внесени вноски.
31. Доход, върху който се дължат осигурителни вноски - попълва се сумата, върху която се дължат вноски.
32. За сметка на работодателя - попълва се процентът на внесената осигурителна вноска за сметка на работодателя, определена съгласно Закона за бюджета на НЗОК за съответната година - за лицата, посочени с кодове 30, 32, 33, 34, 38 в т. "Вид осигурен".
33. За сметка на лицето - попълва се процентът на внесената осигурителна вноска, определена съгласно Закона за бюджета на НЗОК за съответната година - за лицата, посочени в кодове 30, 31, 34, 35, 36, 37 и 39 в т. "Вид осигурен".
34. Обезщетение, върху което се дължи вноска - попълва се сумата на паричното обезщетение за временна неработоспособност поради болест, бременност, раждане и отглеждане на малко дете по чл.164 КТ.
35. За сметка на работодателя или самоосигуряващия се - попълва се процентът на вноската, която е за сметка на работодателя и е равна на дължимата от него част, а за лицата, които се осигуряват изцяло за своя сметка - целият процент на вноската, определен съгласно Закона за бюджета на НЗОК.
36. Доход, върху който се дължат осигурителни вноски за периода на неплатен отпуск - попълва се осигурителен доход, върху който се дължи вноска.
37. За сметка на работодателя - попълва се процент на вноската, която е изцяло за сметка на работодателя.
38. Лицето осигурява неосигурени членове на семейството - попълват се броят и единните граждански номера на членовете на семейството (личен номер на чужденец, като буквите ЛНЧ се подчертават), за които осигуреният член на семейството внася вноски (малолетни, непълнолетни и пълнолетни неработещи членове на семейството му, които не получават обезщетение за безработица).
Служебни данни. В долното ляво поле се попълва датата на подаване на декларацията и се подписва и подпечатва от лицето, което представлява осигурителя. Лицата, които по свое желание са внесли авансово здравноосигурителни вноски и са подали Декларация обр. No 4, не попълват в Декларация обр. No 1 раздел Б "Здравно осигуряване" за същия период, като в полето следва да декларират това обстоятелство с текст: "подал съм Декларация обр. No 4 за периода от .......до ..."

Приложение No 2 към чл.2

В Декларация обр. No 2 се попълват данни за лицата, работещи по трудови и без трудови правоотношения, на които за минало време е изплатено възнаграждение, върху което се дължат вноски за социалното и здравното осигуряване. Тя се подава не по-късно от деня, следващ датата на изплащане на възнагражденията.
1. Код корекция - попълва се буква "К" само когато се подава повторно декларация за коригиране на подадена преди това декларация. В този случай освен коригираните се попълват и всички останали реквизити с данните от подадената преди това декларация.
2. Код на осигурителя - попълва се кодът на осигурителя. Това е идентификационният код по регистър БУЛСТАТ.
3. ЕГН (ЛНЧ) - попълва се единният граждански номер на осигуреното лице, за чужденците се попълва личният номер на чужденеца, като буквите ЛНЧ се подчертават.
4. Вид осигурен - попълва се в две позиции кодът на осигурения, както следва по указанията към Декларация обр. No 1.
5. От месец/година - попълват се месецът и годината, от които е доплатено възнаграждение за минал период.
6. До месец/година - попълват се месецът и годината, до които е доплатено възнаграждение за минал период.
7. Сума, върху която се дължат вноски - попълва се размерът на допълнително изплатеното възнаграждение, върху което се дължат вноски за социалното осигуряване.
8. Процент вноска за ДОО - попълва се процентът на вноската за държавното обществено осигуряване за сметка на работодателя и за сметка на осигуреното лице.
9. Процент вноска за Учителски пенсионен фонд - попълва се процентът на вноската за УПФ за сметка на работодателя.
10. Процент вноска за здравно осигуряване - попълва се процентът на вноската за здравно осигуряване за сметка на работодателя и за сметка на осигуреното лице.
11. Процент вноска за ПКБ - попълва се процентът на вноската за фонд ПКБ за сметка на работодателя и за сметка на осигуреното лице.
12. Процент вноска за професионалните пенсионни фондове за сметка на работодателя - попълва се процентът на вноската, определен със Закона за бюджета на ДОО.
Служебни данни. В долното ляво поле се попълва датата на подаване на декларацията и се подписва и подпечатва от лицето, което представя осигурителя.
Долното дясно поле "Административни кодове" се попълва от РУСО.
Забележка. Декларация обр. No 2 не се попълва при промяна за минало време на основната заплата, минималната работна заплата за страната или осигурителния доход. В тези случаи се подава нова Декларация обр. No 1 за съответния месец, като в т.1 "Код корекция" се попълва "К".

Приложение No 3 към чл.2

В Декларация обр. No 3 се попълват данни за лицата, подлежащи на осигуряване по смисъла на Закона за здравното осигуряване от средствата на републиканския и общинския бюджет по местоживеене. Декларация обр. No 3 се подава до 10-о число на месеца, следващ този, за който се отнасят данните.
1. Код корекция - попълва се буква "К" само когато се подава повторно декларация за коригиране на подадена преди това декларация.
2. Месец - попълва се в две позиции месецът, за който се отнасят данните.
3. Година - попълва се в четири позиции годината, за която се отнасят данните.
4. Код на осигурителя - попълва се кодът на осигурителя. Това е идентификационният код по регистър БУЛСТАТ.
5. Вид осигурен - попълва се в две позиции кодът на осигурения, както следва:
- 50 - за пенсионери;
- 51 - за лицата, получаващи обезщетения за безработица;
- 52 - за лицата и членовете на семейства с право на социално подпомагане и за непълнолетни без родители, които не подлежат на осигуряване на друго основание;
- 53 - за военнослужещи на наборна или алтернативна служба, ветераните от войните и военноинвалидите, инвалиди, пострадали при или по повод отбраната на страната, при природни бедствия и аварии, и за пострадали при изпълнение на служебния си дълг служители на МВР, които не подлежат на осигуряване на друго основание, за лица в производство за предоставяне статут на бежанец или право на убежище; за лица, задържани под стража или лишени от свобода; за лица без доходи, настанени в домове за деца и юноши, в домове за деца от предучилищна възраст и в домове за социални услуги; за пълнолетни учащи се във висши училища без доходи до навършване на 26-годишна възраст;
- 54 - за служителите на Българската православна църква и други признати по нормативно установен ред вероизповедания, които не са в трудови правоотношения;
- 55 (нов,ДВ,бр.4 от 2001 г.) - за лицата, които полагат грижи за инвалиди със загубена работоспособност над 90 на сто, които постоянно се нуждаят от чужда помощ;
- 69 - за други (попълва се по изрично указание на НОИ и НЗОК).
6. ЕГН (ЛНЧ) - попълва се единният граждански номер на осигуреното лице. За чуждестранните граждани се попълва личният номер на чужденеца, като буквите ЛНЧ се подчертават.
7. Фамилия - попълва се с печатни букви фамилията по паспорта на осигуреното лице.
8. Инициали - попълват се инициалите на осигуреното лице: първата буква от името и първата буква от презимето.
9. Ден, от който се внасят вноски - попълва се денят, от който са внесени вноски.
10. Ден, до който се внасят вноски - попълва се денят, до който са внесени вноски.
11. Доход - попълва се сумата на:
- размера на пенсията за лицата, посочени с код 50 в т.5 "Вид осигурен";
- размера на обезщетението, получавано за безработица, за лицата, посочени с код 51 "Вид осигурен";
- еднократния размер на минималната работна заплата, установена за страната, за лицата, посочени в т.5 "Вид осигурен" с код 52, 53 и 54.
12. Процент вноска - попълва се процентът на внесена осигурителна вноска, която се определя със Закона за бюджета на НЗОК всяка календарна година.

Приложение No 4 към чл.2

Декларация обр. No 4 се подава на основание чл.39 от Закона за здравното осигуряване от лицата, авансово внесли дължимите здравноосигурителни вноски изцяло за своя сметка.
1. Код корекция - попълва се буква "К" само когато се подава повторно декларация за коригиране на подадена погрешно декларация или при смяна на минималната работна заплата за период, за който вече са внесени авансово дължимите вноски. В този случай освен коригираните се попълват и всички останали реквизити с данните от подадената преди това декларация.
2. Код на осигурителя - попълва се идентификационният код по регистър БУЛСТАТ. Точка 2 не се попълва от лицата, които не следва да се регистрират в регистър БУЛСТАТ.
3. ЕГН (ЛНЧ) - попълва се единният граждански номер на осигуреното лице. За чуждестранните граждани се попълва личният номер на чужденеца, като буквите ЛНЧ се подчертават.
4. Фамилия - попълва се с печатни букви фамилията по личната карта на осигуреното лице.
5. Инициали - попълват се инициалите на осигуреното лице: първата буква от името и първата буква от презимето.
6. Пощенски код - попълва се пощенският код по местоживеене.
7. Област - попълва се областта, в която се намира населеното място.
8. Населено място - попълва се град/село по местоживеене.
9. Адрес по местоживеене на лицето - попълва се точният адрес.
10. Вид осигурен - попълва се в две позиции код, както следва:
- 35 - за самоосигуряващите се;
- 36 - за пенсионери, получаващи пенсии изцяло от чуждестранен осигурителен институт;
- 37 - за пенсионери, които осигуряват неосигурени членове на семейството;
- 38 (нов,ДВ,бр.4 от 2001 г.) - за осигурените лица, които внасят здравноосигурителни вноски само за неосигурени членове на семейството си, без тези с код 35, 36, 37 и 39
- 39 - за лицата, които подлежат на осигуряване по чл.40, ал.1, т.15 ЗЗО.
11. Код продължаване на осигуряването - попълва се в една позиция:
- 0 - ако осигуряването продължава от предходен месец;
- 1 - ако лицето е включено в осигуряването през месеца, за който се подават данните.
12. Период, за който се внася - попълват се денят, месецът и годината, от които са внесени вноски.
13. До: - попълват се денят, месецът и годината, до които са внесени вноски.
14. Доход, върху който са внесени осигурителни вноски - попълва се сумата, върху която са внесени вноски.
15. За сметка на лицето - попълват се процентът, определен съгласно Закона за бюджета на НЗОК за съответната година, и размерът на внесените осигурителни вноски за целия период.
16. Лицето осигурява неработещи членове на семейството - попълват се броят и единните граждански номера на членовете на семейството (личен номер на чужденец, като буквите ЛНЧ се подчертават), за които осигуреният член на семейството внася вноски (малолетни, непълнолетни и пълнолетни неработещи членове на семейството му, които не получават обезщетение за безработица).
17. Всичко вноски в левове за неосигурени членове на семейството - попълва се общата дължима сума в левове за всички неосигурени членове на семейството.
Служебни данни. В долното ляво поле се попълва датата на подаване на декларацията и се подписва и подпечатва (когато е предвидено да има печат) от самоосигуряващия се.

1. Съгласно измененията на инструкцията, обнародвани в ДВ,бр.4 от 12 януари 2001 г. за първите три месеца на 2001 г. осигурителите и осигурените лица могат да подават данни за осигуряването по утвърдената до влизането в сила на измененията декларация - образец No 1, като по отделните точки попълват данни съобразно утвърдените с измененията указания.