I. Принципи на лечението и обслужването на лица с психични разстройства.
1. Минимално ограничаване на личната свобода и зачитане правата на пациента.
2. Намаляване на институционалната зависимост на лицата с психични разстройства.
3. Интегрираност и равнопоставеност на психиатричната помощ с останалите медицински направления.
4. Спазване на хуманитарните принципи и норми при осъществяване на лечебния процес и социална адаптация.
5. Стимулиране на самопомощта и осигуряване на активна професионална подкрепа на лица с психични разстройства.
II. Определение на специалността психиатрия.
Специалността психиатрия обхваща знания, нагласи и умения за: разпознаване, неоперативно лечение, профилактика, рехабилитация и експертиза на мозъчноорганични, ендогенни, личностово обусловени, невротични и ситуативно-реактивни заболявания или разстройства, зависимости към психоактивни вещества и техните социални и психосоматични аспекти, с използването на соматотерапевтични, социотерапевтични и психотерапевтични методи.
Специалността психиатрия е условие за квалифицирането на специалиста в другите профилни специалности.
III. Психиатрично обслужване в лечебни заведения за извънболнична помощ и диспансери.
Обслужването при извънболнични условия се осъществява със или без диспансеризиране.
За неговата ефективност е необходимо наличието на един психиатър на около 20 000 души население.
А. Лечебни заведения за извънболнична помощ
Извънболничното психиатрично обслужване на пациента се осъществява в амбулатория за първична медицинска помощ и амбулатория за специализирана медицинска помощ, в които лекари със или без помощта на друг персонал диагностицират, лекуват и периодично наблюдават болни с психични разстройства при спазване на правилата на добрата лекарска практика, както и правата на пациентите според нормативните актове и международните конвенции.
1. Амбулатория за първична медицинска помощ. Общопрактикуващият лекар извършва:
а) първична диагностика на психичните разстройства;
б) насочване на пациента към специалист по психиатрия;
в) овладяване на спешни състояния;
г) провеждане на терапия, определена от специалиста-психиатър.
2. Амбулатория за специализирана медицинска помощ. Специалистът по психиатрия работи по следните направления:
а) диагностициране с клинично изследване и други видове оценка на случая, с формулировка по случая и индивидуален план за лечение и грижи;
б) лекуване на лицата с показания за психиатрично обслужване с осъществяване на следните дейности:
- водене на случая;
- противорецидивно и поддържащо лечение;
- психосоциална рехабилитация;
- експертна оценка;
в) осъществяване на диагностика, лечение и рехабилитация на болните с остри и хронични психични заболявания и такива с тежка психосоциална дисфункция;
г) осъществяване на задължителна диспансеризация на пациенти с рисково поведение със съответно решение на съда; за тези пациенти се изгражда специален регистър към районните центрове по здравеопазване (РЦЗ) и определените от МЗ диспансеризиращи лечебни заведения;
д) провеждане на здравнопросветна дейност сред населението по въпросите на рисковите фактори и здравословния начин на живот и поведение, както и психогенна и психопрофилактична дейност.
Б. Диспансер за психични заболявания
1. Диспансерът за психични заболявания е лечебно заведение, в което лекари с помощта на друг медицински персонал ативно издирват, диагностицират, лекуват и периодично наблюдават болни с определени психични заболявания. Основен метод на дейността на диспансера е диспансеризацията.
2. Диспансерът за психични заболявания периодично изготвя анализ на показателите за психичните заболявания и оценява качеството и ефективността на провежданите профилактични, диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности.
3. Диспансерът извършва както съдебно-психиатрична, така и трудово-лекарска експертиза на временната и трайната нетрудоспособност на лицата с психични заболявания.
4. Диспансерът извършва и регистрационна дейност при следните категории лица:
- освободени от военна служба поради психично заболяване;
- лекувани в специализирани психиатрични заведения по повод общественоопасни действия;
- инвалидизирани по повод психична болест;
- с психична болест и тежък социален статус.
5. Организацията на дейността и лечебните програми при стационарно лечение в диспансера се осъществяват съгласно раздел IV.
6. Цялостната дейност се извършва съгласно правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на диспансера.
В. Организация на диспансерната дейност
На диспансерно наблюдение и лечение подлежат лица със следните заболявания:
На лица до 18-годишна възраст:
- генерализирано (первазивно) разстройство на развитието - ранен детски аутизъм, атипичен аутизъм, синдром на Asperger, синдром на Rett, дезинтегративно разстройство в детството;
- изоставане в невро-психичното развитие.
На лица над 18-годишна възраст:
- шизофрения;
- афективни разстройства;
- психоорганични състояния, вкл. епилепсия с психиатрични проблеми;
- личностови разстройства с чести декомпенсации;
- алкохолна и други зависимости;
- обесивно-компулсивно разстройство;
- тревожни и други невротични състояния, водещи до трайна нетрудоспособност и социална дезадаптация;
- изоставане в умственото развитие.
Показанията, срокът на наблюдение, интензивността на контактите и необходимите консултации са уточнени в протокола на съответната програма, която лечебното заведение разработва и прилага.
Извън периода на активно болнично или извънболнично лечение (т.е. извън епизод на обслужване) се прилагат програми, поддържащи трайна връзка с пациента:
- програма за поддържащо лечение при шизофрения;
- програма за обучение в социални умения;
- програма за социална защита;
- програма за семейно консултиране;
- програма за противорецидивно лечение при афективни разстройства;
- програма за медицински и психосоциални грижи при психоорганични състояния (болест на Алцхаймер, мозъчно-съдова болест, епилепсия, алкохолизъм, изоставане в умственото развитие и други);
- модул за надомни грижи.
Г. Извънболничното психиатрично обслужване се осъществява:
1. Само в регламентираните от нормативната база условия.
2. При спазване на етичните критерии, отразени в програмите за обслужване в този стандарт и етичните кодекси на професионалните организации на психиатрите.
3. Със задължителна двустранна размяна на информация между лечебните заведения.
Д. Рехабилитация
1. Дефиниция: Възвръщане на способностите, които психичната болест е променила в някаква степен. Рехабилитацията е многостепенен, разностранен, сложен и продължителен процес на оздравяване, на психично, соматично и социално уравновесяване на боледуващата личност със заобикалящото я всекидневие, на реинтеграция на разстроените психични функции, на саниране на средата в нейните разновидности. Като цялостна биопсихосоциална система рехабилитацията със своите методи и техники се опира преди всичко на личността на болния и възстановява нарушеното от болестта биологично, психично и социално функциониране на човека.
2. Основна цел на рехабилитацията при психично болните е обучението на болния в социални и професионални умения с възможност за социална реинтеграция за повишаване качеството на живот и пълноценно използване на свободното време.
Рехабилитацията на психично болните започва още с приемането им в лечебното заведение. Фактори, обуславящи етапите на рехабилитация при всеки конкретен случай, са естеството на болестта, стадият на болестта, възрастта на болния, динамиката на болестта, видът на провежданото лечение.
3. Основна единица е рехабилитационна група от психично болни хора. Оптималният брой на болни в групата е 20 - 25 души.
4. Екипи, реализиращи трудовата рехабилитация:

Наименование на длъжността

Координатор на дейността "трудова рехабилитация" - един за всички дейности

Трудов рехабилитатор / (Рехабилитатор трудова терапия)/(социален рехабилитатор) - по един на всяка група

Медицински специалисти: лекар Други медицински специалисти - един за всички дейности

Психолог

Социален работник

За осъществяване на трудовата рехабилитация на психично болни хора е необходимо обособяване на звена за трудова рехабилитация в рамките на психиатрични болници, диспансери и центрове за психично здраве или като обособени звена.
5. Етапи на рехабилитацията:
5.1. Болничен: лечебно-възстановителен.
5.2. Преходен: болнично-домашен.
5.3. Етап на социално вграждане.
6. Видове рехабилитация:
а) във времеви аспект - ранна и късна; краткотрайна и продължителна ;
б) в ситуативен аспект - болнична и извънболнична;
в) според прилаганите методи и техники:
- трудова терапия;
- занимателна терапия;
- кинезитерапия;
- музикотерапия;
- арт терапия;
- обучение в социални умения и професионална преквалификация.
7. Организация на трудовата рехабилитация.
7.1. Видът, размерът и специализацията на групите за трудова рехабилитация се определят съобразно лечебните и рехабилитационните задачи, здравословното състояние и възможностите на обслужваните лица и в зависимост от конкретните природни и икономически условия.
7.2. Трудовата рехабилитация се развива в следните направления:
а) производство и обособени части от него;
б) занаятчийски и промишлени производства;
в) услуги и други дейности.
7.2.1. Координаторът на дейностите може да се договаря с трети лица за извършване на съвместни производства и услуги при спазване на съответните нормативни изисквания чрез ръководните органи на лечебните заведения.
7.2.2. Групите за трудова рехабилитация осъществяват своята дейност при спазване изискванията на действащите нормативни актове в страната. Ръководителите на групите за трудова рехабилитация осигуряват условия и осъществяват контрол за спазване на правилата, нормите и изискванията по безопасността и хигиената на труда.
7.2.3. Произведената продукция се използва за задоволяване нуждите на групите, лечебното заведение или да се реализира на пазара.
7.3. Работните процеси в групите за трудова рехабилитация се извършват с участието на:
а) хора с психични заболявания, съобразно предписаната трудотерапия и личните им предпочитания; болните участват по тяхно съгласие, а ако са недееспособни - със съгласието на техните настойници или попечители;
б) персонала, участващ в провеждането на трудотерапията;
в) специалисти и работници по договор;
г) съответните лечебни заведения.
7.4. Цялостното ръководство и контролът на трудотерапевтичната и производствената дейност на групите се осъществяват от ръководителя на съответното лечебното заведение.
IV. Психиатрично обслужване на пациент в лечебно заведение за болнична помощ
А. Психиатрично отделение
Основна структурна единица в лечебно заведение за болнична психиатрична помощ с капацитет 10 - 40 легла.
1. Видове психиатрични отделения:
а) на възрастов принцип: детско, за юноши, възрастни и гериатрично;
б) на диагностичен принцип: обща психиатрия, зависимости, съдебно-експертно психиатрично отделение;
в) на основание на режим на достъп: затворено, отворено, полузатворено;
г) на основание на степента на зависимост от грижи:
- с повишена сигурност;
- с висока степен на зависимост от грижи;
- със средна степен на зависимост от грижи;
- с ниска степен на зависимост от грижи.
1.1. Пространствена структура и осигуреност:
а) стаи с легла;
б) лекарски кабинети;
в) манипулационни зали;
г) помощни помещения (отговарящи на нормативните изисквания);
д) дневна, оборудвана с най-необходимото (телевизор, игри, пособия за рисуване и моделиране) за групови занимания;
е) зала за колегиуми и екипни съвещания;
ж) сектор за повишена сигурност.
Апаратна и инструментална осигуреност:
а) минимум:
- теглилка и ръстомер;
- електрокардиографски апарат;
- апарат за електрошок;
- анестезиологичен набор;
- система за кислородно подаване;
- съоръжения за имобилизация;
б) оптимум - и електоенцефалографски апарат.
1.2. Сектори към отделението:
1.2.1. Сектор за повишена сигурност:
а) осигурява повишен надзор и грижи при болни с риск от агресивно, автоагресивно или непредсказуемо поведение или с коморбидност между телесна и психиатрична патология;
б) в зависимост от големината, клиничния профил и принадлежността на отделението секторът за повишена сигурност може да има различна структура и пространствена обособеност: от една стая с едно легло до изолирана част от отделение с няколко помещения, а в случаите на осъществяване на принудително лечение може да бъде обособен и като самостоятелно отделение; принципите на обезопасяване, достъп и надзор са сходни;
в) присъствието на санитар при всички процедури, осъществявани в сектора (напр. даване на лекарства), е задължително;
г) секторите / отделенията за повишена сигурност трябва да бъдат осигурени с възможности за визуално наблюдение на пациентите - непосредствено или с дистанционни средства;
д) тези сектори се нуждаят от минимум две медицински сестри и двама санитри на смяна.
1.2.2. Други функционални сектори и осигуреност
В психиатричното отделение според степента на зависимост на пациентите от грижи има:
- сектор за пациенти с висока степен на зависимост от грижи;
- сектор за пациенти със средна степен на зависимост от грижи;
- сектор за пациенти с ниска степен на зависимост от грижи.
Не е задължително едновременното наличие на сектори с трите степени на зависимост от грижи. В "остри психиатрични отделения" затворен тип липсва ниската степен на зависимост от грижи, докато в отделение от полустационарен тип липсва високата степен на зависимост от грижи.
Броят и видът на секторите, броят на леглата и на помещенията се определят от правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на съответното лечебно заведение.
а) Всяко легло в сектора за пациенти с висока степен на зависимост от грижи се осигурява със:
сестрински грижи минимум по 3 часа, разпределени за цялото денонощие;
· психиатрична, общомедицинска помощ и лабораторни изследвания;
· консултативна помощ.
б) Всяко легло в сектора за пациенти със средна степен на зависимост от грижи се осигурява със:
· сестрински грижи минимум по един час дневно;
· общомедицинска помощ и лабораторни изследвания по предварително изготвен план;
· една индивидуална интервенция с психологични средства седмично.
в) Всяко легло в сектора за пациенти с ниска степен на зависимост от грижи се осигурява със:
· сестрински грижи минимум по един час седмично;
· общомедицинска помощ и лабораторни изследвания по предварително изготвен план;
· една индивидуална интервенция с психологични средства месечно.
г) Натовареността на сестринския труд се определя не само от степента на зависимост от грижи, но и според:
интензивно наблюдение в сектора за повишена сигурност при 7 часа на пациент на денонощие;
· изискването за 24-часов непрекъснат график.
Минималният брой сестри в едно отделение е 9.
2. Организация на дейностите в отделението - според програмния принцип и е структурирана в процедури.
2.1. Клиничен профил на отделението.
2.1.1. Лекуват се пациенти със:
а) остри психози;
б) афективни разстройства;
в) терапевтично резистентни афективни разстройства;
г) психотични екзацербации и психосоциален срив при шизофренни разстройства;
д) терапевтично резистентна шизофрения;
е) налудни разстройства;
ж) психотични и поведенчески симптоми при деменции и други психоорганични синдроми, включително епилепсия;
з) кризи, чието разрешаване налага временна изолация;
и) остри стресови и посттравматично стресово разстройство;
й) абнормно поведение на боледуване:
- соматизиращи пациенти;
- хипохондрични пациенти;
- пациенти с Его-дистонни сексуални дисфункции;
- пациенти с личностови разстройства (без антисоциално);
к) абстинентни синдроми при зависимости (при съответни изключващи критерии, описани в протоколите);
л) коморбидност на психични разстройства и телесни заболявания, налагащи изследвания, консултации и динамично наблюдение и/или активно лечение.
2.1.2. Освен активно лечение в отделението се поставя началото на ресоциализация и противорецидивна профилактика с осигуряване на континюитет в продължаването им при насочване към лечебни заведения за извънболнична помощ и диспансери.
2.2. Процедура по приемане на пациент.
Приемането се осъществява от лекар-психиатър. Неговите задължения са:
а) разглеждане на заявката за приемане; при планово приемане се осъществява контакт и диалог с източника на заявката: пациент, негови близки, ОПЛ, насочваща психиатрична служба или лекар-психиатър, амбулаторен психиатричен кабинет на МБАЛ, съответните органи на съдебното и досъдебното производство; в този диалог се уточняват необходимата базисна клинична информация, психо-социални обстоятелства, историята на лечението до момента и мотивацията за заявката;
б) ориентация за съответствие на клиничното състояние на профила на отделението, респ. за наличието на лечебна програма за това състояние;
в) преценка за налични свободни легла, при спешност - за възможност за приемане веднага;
г) оценка на съотношението риск от неприемане/нарушаване на терапевтичната среда при пълна заетост;
д) представяне на заявката на екипа на отделението; решението за приемане се взима от приемащия лекар след консултиране с началник на отделението, а в случаи на спешност - съгласно правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение;
е) осигуряване на информирано съгласие за хоспитализация и гарантиране на спазването на международно утвърдените стандарти и законовите изисквания при недоброволно приемане;
ж) указания на старшата сестра и екипа по настаняването в конкретна стая, проверка на багажа и смяната на облеклото; при необходимост от непрекъснат надзор или при висок риск от агресия пациентът се настанява в специално предназначената за тези цели стая;
з) първоначална оценка на състоянието на пациента и регистрирането й в документацията според протоколите за оценка;
и) документацията се оформя според изискванията на стандартизираната документация, като при първоначалната оценка следва задължително да съдържа: начин на постъпване (особено подробно се описва недоброволното постъпване, като се прилагат всички юридически документи: преписки, постановления, писма), психичен статус с извадки от пряка реч на пациента, неврологичен статус, телесен статус, психиатричен синдром, диагноза по МКБ-10, диагностичен и лечебен план, режим и надзори; лице с психично разстройство става пациент на отделението след извършването на първоначалната оценка и завеждането на документацията;
й) представяне на първоначалната оценка и лечебния план на екипно обсъждане, обичайно в деня след приемането; при достатъчна информация се представя формулировка на случая, в противен случай тя се прави на по-късен етап от обслужването; на екипното обсъждане се определя лекуващ лекар, който може да е приемащият с цел осигуряване на континюитет, а при наличие на основания срещу това може да бъде и друг лекар;
к) водене на екипа при справяне с възбуда при постъпване.
2.2.1. Указания за добра практика: намаляване на тревожността и шока от попадане в затворено психиатрично отделение; предоставяне на информация за прогнозата за очакван престой и изход от лекуването, за основанията за недоброволно приемане и за правата на пациента според Хартата за правата на хоспитализираните психиатрични пациенти на Световната психиатрична асоциация; предпазливо медициране или изчакване при съмнение за прага на реактивност, за интоксикация или за индуцирано от психоактивни вещества психично разстройство.
2.3. Протоколи за оценка на състоянието на пациента.
2.3.1. Първоначален преглед.
2.3.1.1. Целта на първоначалния преглед в отделението е:
а) да се събере информация от всички сфери на психопатологията и на функционирането и да идентифицира онези области, в които събирането на информация следва насочено да продължи и след прегледа;
б) да се предостави информация за предстоящите процедури по време на престоя и разяснение на очакваното лечение;
в) да се снижи тревожността от приемането и да постави начало на терапевтична връзка;
г) да се планират изследвания и интервенции;
д) да се уточни режимът и специализираните надзори.
2.3.1.2. Процедура: провежда се в кабинет, при гарантирано време и пространство, осигуряващо уединеност; при риск от агресия прегледът се провежда задължително в присъствие на санитар или на друг член от персонала; интервюиращите техники са полуструктурирани, т.е. следват предварително зададени тематични области, но начинът на задаване на въпроси е свободен; структурирани оценки с апробиран инструментариум, където са приложими, се правят едва след първоначалното интервю; лекарят, провел първоначалното интервю, поема случая и действа като лекуващ лекар до представяне на случая на екипно обсъждане;
2.3.1.3. Указания за добра практика: при прегледа се използват техники за насърчаване; започва се с отворени въпроси с постепенен преход към затворени във втората част на интервюто; обръщенията са съответни на културовата среда, възрастта и социалния статус на пациента; отчита се моториката и невербалната комуникация.
2.3.2. Първоначална оценка.
Процедура за събиране, подредба по сфери и анализиране на възможно най-изчерпателна информация относно пациента и актуалното му състояние:
а) включва първоначалния преглед , но не се изчерпва с него; информацията за всеки отделен случай се събира в три големи области: биологична, психологична и социална.
б) изисква запознаване с наличната документация и стъпки за осигуряването на такава, където се налага, срещи с близки, с предишни лекуващи, планиране и провеждане на необходимите изследвания: лабораторни, инструментални, психологични; в първоначалната оценка влизат задължително телесният и неврологичният преглед и отразяването им в историята на заболяването (ИЗ);
в) отделен и специфичен компонент на първоначалната оценка е интервюто с близък; то е с различна цел и технология на провеждането от първоначалното интервю, въпреки че са налице редица общи за интервюирането елементи; отчитат се по-специално: възможността за пристрастие в информацията, тревожността на близкия, специфичният характер на връзката му с пациента, етични проблеми като лоялност и конфиденциалност, нетерапевтични заявки, евентуални материални изгоди; крайната цел във всички случаи на интервю с близък е терапевтичната полза за пациента и въвличането на близкия, където е възможно, в лечебния план;
г) документалното отразяване на първоначалната оценка се реализира чрез подробно отразяване в ИЗ и в стандартизираната документация на: начин на постъпване в службата, анамнезата на актуалното състояние, историята на боледуване, личното развитие със задължително отразяване на ранното развитие, социалната ситуация, съпътстващите заболявания и инвалидност, подробен психиатричен статус с извадки от пряката реч на болния, соматичен статус, неврологичен статус, обобщение на случая с интерпретация в терминология и синдромна оценка според МКБ-10, диагностичен и лечебен план, режим и надзори, както и формулировка на случая, ако е възможна на този етап;
д) първоначалната оценка се докладва на екипното обсъждане обикновено в деня след приемането, на което тя се коментира, приема, отхвърля или допълва и се определя лекуващ лекар - обикновено същия, който е извършил оценката, или друг при основания за това; лекуващият лекар е един за пациента за целия период на обслужване.
2.3.3. Оценка на суициден риск.
2.3.3.1. Тази оценка е задължителна за всеки новопостъпил. Отчита се не като категориална величина (липсва - налице), а като дименсия с количествени преходи и степени на изразеност. Изразява се като предиктивна оценка, т.е. опит за прогноза относно вероятността от суицидни мисли, планове, подготовка, опити или импулси. В оценката за суициден риск се включва и по-общото себеувреждащо измерение с пасивна себеувреда и самонаранявания (автомутилации) без непосредствено летален план или последици. Оценката отчита интензивност и характеристика на:
а) психопатология: императивни халюцинации, умерена и тежка депресия, налудности за вина, налудонастроение, витален страх, команден автоматизъм и др. с известна висока предиктивна стойност по отношение на суицидния риск;
б) възраст и пол;
в) алкохолна злоупотреба и/или зависимост;
г) самотност/наличие на здрави семейни или други връзки;
д) телесно здраве, особено тежки, хронични, изтощаващи или злокачествени заболявания;
е) материално положение (бедност);
ж) социална ситуация;
з) загуба на близък;
и) личностова структура;
й) фаза от развитието по Erickson и удовлетвореност/степен на себереализация;
к) минали опити или идеи за самоубийство;
л) мисли за смъртта (вкл. сънища);
м) степен на споделеност (хрумване, импулс, идея, "философия", решение, план, подготовка, завещания).
2.3.3.2. Оценката на суицидния риск се документира в ИЗ, сестрински рапорти, табло за интензивно наблюдение и надзори, температурен лист. Веднъж отчетен, суицидният риск се мониторира през целия период на обслужване, като проследяването също се документира. По структуриран начин суицидният риск се отчита по десетстепенна скала.
2.3.4. Оценка на агресивност.
2.3.4.1. Оценка за агресивност се прави на всеки новопостъпил. Отчита се не като категориална величина (липсва - налице), а като дименсия с количествени преходи и степени на изразеност. Изразява се като актуална и като предиктивна оценка. Отчита се:
а) степен на сътрудничество на пациента;
б) начин на постъпване: доброволно/недоброволно ("неформална" принуда);
в) психопатология: персекуторни налудности, коментиращи или заплашващи халюцинации, налудонастроение и витален страх, остър психоорганичен синдром, "катастрофални" преживявания и други с известна висока предиктивна стойност по отношение на агресия;
г) минали агресивни актове;
д) алкохолна интоксикация или злоупотреба/зависимост;
е) възраст и пол;
ж) социална ситуация;
з) личностова структура, особено данни за антисоциално личностово разстройство;
отчитат се също:
и) вербална агресия;
й) физическа агресия към неодушевени предмети;
к) агресия към хора при минимално провокиране;
л) агресия към хора без провокиране;
м) хомициден план или риск;
н) степен на организираност/неорганизираност на агресията;
о) степен на подготовка и обмисляне/импулсивност;
п) целенасоченост/безогледност на агресията;
р) достъп до неодушевени предмети, които могат да бъдат опасни;
с) всички гореизброени аспекти на агресията при минали епизоди на агресия.
2.3.4.2. Оценката на агресивността се документира в ИЗ, сестрински рапорти, табло за интензивно наблюдение и надзори, температурен лист. Веднъж отчетена, агресивността се мониторира през целия период на обслужване, като проследяването също се документира. По структуриран начин агресивността се оценява с Modified Overt Agression Scale (MOAS).
2.3.4.3. Агресивността се отчита винаги успоредно и с отчитане на суициден риск, респ. на автоагресивността, която е част от едно по-общо концептуално измерение на агресията изобщо, съответстващо на клиничната реалност за нерядко алтерниране на агресията към други в агресия към себе си и обратно, особено при флоридни психотични картини.
2.3.5. Интервю за проследяване.
2.3.5.1. Цел на интервюто за проследяване е проверка на първоначалната хипотеза, диагноза и цялостна оценка, нейното допълване, коригиране или проследяване, както и отчитане на резултатите от назначените допълнителни изследвания и ефекта от назначеното лечение, надзори и грижи. То е задължителен елемент от оценката на протичането. Интервюто за проследяване се провежда поне два пъти седмично в среда, съответна на условията за психиатрично интервю изобщо. Провежда се по полуструктуриран начин, с преход от отворени към затворени въпроси, като задължителни теми са:
а) психопатологията от първоначалната оценка;
б) странични действия на лекарства;
в) сътрудничество за лечение;
г) прогноза, вкл. очакван срок на престой, режими, лечение извън службата;
д) търсене на обща формулировка върху "смисъла" на болестните преживявания, т.е. върху ролята, която им се приписва в биографията на пациента и в бъдещия му живот.
2.3.5.2. Интервюто за проследяване се документира сбито в ИЗ. Елементи от интервюто са част от ежедневния преглед за проследяване (визитация), който осигурява непрекъснат мониторинг на състоянието на пациента и ефекта от лечението, като дава възможност за бързо, адекватно на динамиката на състоянието реагиране. След всяка визитация се сверяват изведените от сестрите в температурните листи, сестринските рапорти, ИЗ и табелите в манипулационните назначения, режими и искани изследвания и консултации.
2.3.6. Оценка на протичане - основен инструмент за проследяване и ефективно помагане на пациента.
2.3.6.1. Програмите от грижи, респ. терпевтичните интервенции се планират, оценяват от гледна точка на ефективността и видоизменят в динамика в зависимост от оценката на протичане. По същество оценката на протичане е интегративен инструмент, изискващ отчитането, анализа и обобщаването на данни от различни сфери.
2.3.6.2. Тази оценка се прави задължително веднъж седмично, като се отразява в ИЗ, както и при екипно обсъждане или при разглеждане на случая на клинично обсъждане. При необходимост се използват структурирани скали за оценка. Задължителни елементи в оценката на протичане са:
а) съпоставяне на сегашното състояние с първоначалната оценка;
б) отчитане на страничните действия от психофармакотерапията;
в) отчитане на ефективността от назначеното лечение;
г) отчитане на степента на критичност и сътрудничеството на пациента;
д) отчитане на участието на близките в процеса на помагане;
е) отчитане на допълнителни данни, неизвестни при първоначалната оценка, и ролята им за потвърждаване/отхвърляне на първоначалната хипотеза и стратегия за поведение;
ж) планиране/продължаване или видоизменяне на лечението, режимите, надзорите, изследванията или договореността за обслужване.
3. Програми от грижи.
3.1. Същност - програмите от грижи представляват структурирани, дискретни (във време, единици активност и обект на приложение) и подчинени на общ организиращ принцип разнородни дейности, целящи помагане на лицата, идентифицирани като пациенти на службата. Те са насочени към:
а) групи със сходен синдромен профил, някои представляващи хетерогенни като етиология съвкупности (напр. остра психоза, депресия);
б) към групи разстройства, които са синдромно различни, но нозологично сходни (напр. групата на шизофрениите);
в) клинично нееднородни популации със сходно поведение на боледуване (напр. хипохондризация);
г) клинично нееднородни популации, получаващи сходно лечение (напр. електроконвулсивна терапия).
3.2. Програма за лечение на остри психотични разстройства.
С "остри психотични разстройства" в този стандарт се означават състоянията, отговарящи на критериите на F23,F24, както и някои от F20x1, F20x2,F20x3,F20x5,F1x5,F25,F31.2 и F32.3 от Международната класификация на болестите, 10-а ревизия (МКБ-10).
3.2.1. При остри психози се прилагат:
а) заглушаващо невролептично лечение, съобразено с първоначалната оценка и оценката за проследяване (която се прави ежедневно и при голяма динамика и необходимост - през часове, денонощно) надзори и мониториране на дозата, психопатологията, поведението, витални функции и ефективност на грижите;
б) затворен режим и денонощно наблюдение през първите седем дни, при необходимост - и след това;
в) при съмнение за органично съучастие или за провокирано от психоактивни вещества остро психотично състояние - без активно лечение в първите 1 - 3 денонощия, общи грижи, интензивни изследвания, общи дезинтоксикиращи мерки и при нужда бензодиазепини;
г) овладяване на възбуда: задължително от четирима души от персонала (всеки насочен към отделен крайник); при необходимост - имобилизация по назначение на лекар, мониторирана на всеки 30 минути по отношение на: (а) безопасност и степен на затегнатост на имобилизиращите колани, (б) степен на седация, (в) тазови резервоари и витални функции, (г) странични ефекти от лечението; имобилизацията задължително се документира и се прилага съобразно протоколите за имобилизация в службите;
д) антипсихотично лечение;
е) непрекъснат надзор; осъществява се пряко или дистантно с видеокамера, изисква наситеност със сестрински персонал, като всяка промяна се документира и е в основата на оценката за проследяване; включва задължително проследяване и евнтуално коригиране на направените първоначално оценка за суициден риск и оценка за агресивност;
ж) при пациенти със ступор непрекъснатият надзор и общите грижи са денонощни, с приоритет на проследяване на виталните функции и текуща преоценка за необходимостта от електроконвулсивно лечение при витални показания; особен акцент се поставя на следенето на температура, тазови резервоари, параклиника, както и на вероятността за рязко алтерниране във възбуда;
з) във фазата на стабилизация интензивното наблюдение отпада, като приоритетът в грижите е върху получаване на обратна информация на поведението и съобразяване с реалността, социална реадаптация с когнитивна корекция при освобождаване на режим с постепенни преходи, с персонал, с други придружители, напълно свободен в района на болницата и къси домашни отпуски в края на седмицата с близките.
3.2.2. Указания за добра практика: при остри психози първата грижа е безопасността за пациента и околните, справяне с агресия, възбуди и непредвидимо поведение по нетравмиращ начин в защитена среда, оптимално съотношение на цена/полза от лечението с особен акцент върху спектъра от странични действия на медикаментите и осигуряване на сътрудничество.
3.3. Програма за лечение на депресивни разстройства.
Като "депресивни разстройства" се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F32, F33 и някои от F34, F38, F39 по МКБ-10.
Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри.
3.4. Програма за лечение на манийни разстройства.
Като "манийни разстройства" се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F30 и F31 от МКБ-10.
Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри.
3.5. Програма за лечение на психотична екзацербация и на психо-социален срив при шизофренни разстройства.
Като "шизофрения" или "шизофренни разстройства" тук се означават състояния, отговарящи на критериите на категории F20 от МКБ-10.
Специален аспект на обслужването в отделението е терапевтичната резистентност.
Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри.
3.6. Програма за лечение на налудни разстройства.
Като "налудни разстройства" тук се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F06.2 и F22 от МКБ-10. За вътреболнично лечение в отделение към многопрофилна болница задачите по обслужването са сходни с тези при параноидна форма на шизофрения.
Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри.
3.7. Програма за лечение на поведенчески и психотични симптоми при деменция.
Като "деменция" се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F00-F03 от МКБ-10.
Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри.
3.8. Протокол за електроконвулсивно лечение.
Електроконвулсивна терапия (ЕКТ) се провежда при ограничени показания, щателна преценка на евентуалните противопоказания и алтернативите за лечение, респ. рисковете при неприлагането й, с документирано съгласие на пациента или при невъзможност - на близките или законовия му представител, със задължително прилагане на обща анестезия и миорелаксация и по технологично най-добрия с оглед на известното до момента и безопасен начин.
3.8.1. Показанията за ЕКТ са:
а) фебрилна кататония;
б) депресивен ступор;
в) тежък депресивен синдром с неповлияемост от психофармакологични средства или нисък праг на поносимост спрямо тях;
г) флоридни кататонни или кататонно-афективни състояния с неповлияемост от психофармакологични средства или нисък праг на поносимост спрямо тях;
д) други тежки психотични или афективни състояния, усложнени със съпътстваща патология или нисък праг на поносимост, които правят невъзможно психофармакологичното лечение, при условие че моторно-нагонната и афективната компонента доминират над идеаторната в клиничната картина;
е) висока опасност от суицид;
ж) отказ от храна по психотични мотиви;
з) бременност при противопоказания за други видове терапия.
3.8.2. Витални индикации за ЕКТ са:
а) вегетативен срив с трескавост и невъзможност за овладяване с фармакологични средства; и
б) задръжка на тазовите резервоари, параклинична патология и неблагоприятна динамика на симптомите от кататонния регистър при кое да е от описаните състояния.
3.8.3. Необходими изследвания:
а) параклиничен минимум;
б) очни дъна;
в) консултация с интернист;
г) консултация с анестезиолог-реаниматор.
3.8.4. Противопоказанията за ЕКТ се преценяват от психиатричния екип при налични щателни медицински консултации и изследвания, т.е. окончателното становище за ЕКТ е психиатрична преценка, а не заключение на консултанта. Противопоказанията се отчитат комплексно с отчитането на показанията, ефекта от лечението и цялостната оценка на случая, при съпоставка на очаквани ползи/рискове. Абсолютни противопоказания са:
а) пресен коронарен инцидент;
б) пресен мозъчносъдов инцидент;
в) пространствозаемащ процес в черепната кухина;
г) доказана съдова аневризма на магистрален съд.
3.8.5. ЕКТ се провежда:
а) задължително с прилагането на обща анестезия от квалифициран специалист анестезиолог-реаниматор, осигурен кислород, техника и условия за обща анестезия, както са описани в "Национален стандарт по анестезия и интензивно лечение";
б) задължително с прилагането на мускулна релаксация;
в) с апарат с възможности за контролиране на параметрите;
г) с билатерално (фронто-темпорално), което е най-честото, или с унилатерално (при специални показания и съображения за когнитивно щадене) поставяне на електродите при добър контакт с тъканта, улеснен от лубрикатори (при необходимост: предварително измиване или подстригване);
д) с най-ниските ефикасни (водещи до гърч с разгърнати фази и с умерено атенюиране) параметри, чиито стойности се определят "титриращо", според ефекта от предшестващата ЕКТ процедура и според средните за популацията, пола, възрастта, съпътстващото лечение, отговора на предишно ЕКТ лечение и индвидуалните фактори, имащи отношение към гърчовия праг.
3.8.6. Мониторираните параметри, чиято най-ниска ефикасна стойност се "титрира", са:
а) време на пулса в msec;
б) сила на тока в mA;
в) честота в Hz;
г) време на цялото протичане на стимулацията в sec;
д) отчитат се още: динамично и статично съпротивление и общото количество енергия, преминала през черепната кухина на пациента (charge);
е) след провеждането на процедурата пациентът остава под непрекъснато наблюдение до края на деня, като се отчитат всички субективни оплаквания и обективно наблюдавани странични или резидуални ефекти, като особено внимание се обръща на преходните разстройства на съзнанието и паметта.
3.8.7. Указания за добра практика. Цялостната оценка на провежданата ЕКТ при конкретен пациент се опира на изложените показания, противопоказания, съотношенията между тях и технологията на провеждане на ЕКТ, както и на принципите за прилагане на ЕКТ, върху които има международно съгласие. Информираното съгласие за ЕКТ на пациента, негов близък или законов представител се документира. Общата анестезия и миорелаксацията са задължителни, както и прилагането на най-ниските ефективни параметри и проследяването на страничните и резидуални действия, особено на амнестичните нарушения. ЕКТ не следва да се прилага при липса на ясни показания, когато единствените съображения са недостатъчна ефективност от лечението или липса на алтернативна терапевтична програма.
3.9. Програма за справяне с кризи.
3.9.1. Същност:
а) като "криза" се означава срив на годността за справяне с непосредствен житейски преципитат; тази програма се основава на приемането, че преобладаващата част от кризите се овладяват в извънболнични условия; показания за хоспитализация са налице при изчерпване на ресурсите за справяне в извънболнични условия, съпътствуващо психично разстройство с временна загуба на самоконтрола, дължаща се на кризата, както и при такава социална ситуация, която изисква временна изолация или убежище; за целите на това описание в понятието "криза" се включват и "остър стрес" и "посттравматично стресово разстройство", когато отговарят на горните показания за хоспитализиране;
б) като "остър стрес" и "посттравматично стресово разстройство" се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F43.0 и F43 от МКБ-10, както и на други психични разстройства в ремисия, при които моментното поведение се доминира от описаните критерии;
в) различават се три основни типа кризи: кризи на развитието, ситуационни и кризи при бедствие; определят се и специфични фази в развитието на кризата; кризата обикновенно се разрешава за период от четири до шест седмици;
г) кризисната интервенция или терапия продължава кратко време, от една до шест седмици, и се фокусира само или предимно върху актуалнте проблеми; разрешаването на кризата може да приеме три форми; индивидът се връща на предкризисното си ниво на функциониране, на ниво по-високо или по-ниско от него;
д) социалната подкрепа и интервенции повишават ефективното разрешаване; възприетият подход към индивид в криза е обикновено активен и относително директивен; хоспитализацията при криза е къса и има за цел да преодолее острата фаза с чувството за безизходица и загуба на самоконтрол и да постави началото на справяне с кризата;
е) кризисната интервенция може да е полезна за превенция на самоубийство или агресивно поведение; в програмите за кризисното лечение се включва:
- фокусиране върху преципитиращите фактори или стресорите, водещи до събитието;
- изследване с пациента на специфичното или уникално значение и смисъл на неговото суицидално или агресивно поведение (симптоми);
- развиване на списък на допринасящите или етиологичните фактори за периода на последните шест седмици;
- използване насочено на миналата история на суицидално или агресивно поведение, за да се постигне по-дълбоко разбиране на актуалните опасни или рискови симптоми;
- оценяване и търсене помощ от подкрепящата социална мрежа.
ж) индивидът в криза приема активна роля в определяне на целите и планиране на възможните решения;
з) кризи при пациенти с хронични психични разстройства: пациентите с хронични психични проблеми също преживяват кризи; появата на кризата се причинява вследствие на природата на психичната болест; характеристики на пациентите с хронично психична болест:
- неадекватна способност за решаване на проблеми;
- неадекватни комуникативни умения;
- ниска себеоценка;
- ниско ниво на адаптация към изискванията на професионалния живот, училище, както и в социалните отношения;
- провеждане на дългосрочно лечение;
- хоспитализирането е подходящо за пациенти с екстремно сложни психиатрични, соматични и психосоциални фактори, които изискват координирани и интегрирани интервенции; то предоставя: последователна супервизия/наблюдение, уединение на пациента, използване на физически ограничения и медикация.
3.9.2. Интервениране - процесът на кризисната интервенция включва: оценка, планиране и интервенции:
3.9.2.1. Оценка на случая (диагноза).
Равновесието на индивида може да се повлияе неблагоприятно от следните фактори:
а) нереалистично възприемане на преципитиращото събитие;
б) неадекватна ситуативна подкрепа, или
в) неадекватни механизми за справяне.
3.9.2.2. Планиране.
Планирането включва:
а) планиране на съдържателно ниво - поставяне на реалистични цели и идентифицирането на адекватни дейности, които да доведат до постигане на целите;
б) планиране на процесно ниво - включва индивидуалните чувства и поведения на специалиста, които ще определят ефективните интервенции.
3.9.2.3. Интервенции.
Кризисните интервенции имат няколко основни цели:
- предоставяне на външен контрол за подкрепа на пациента;
- намаляване на тревожността и паниката, така че вътрешните ресурси да се приведат в действие;
- връщане на пацинта към предишното или към оптимално ниво на адаптация;
- осигуряване по-добър изход от кризата за пациента;
- ускоряване на процеса на преодоляване на травмата;
- възстановявяне на здравите адаптивни защити.
Психотерапевтични интервенции. В острата фаза терапевтът:
- дава подкрепа и окуражава естествените защити на пациента;
- поддържа топла, конфиденциална, поддържаща среда (т.е. позитивна терапевтична връзка, която предоставя стабилен, траен и валиден източник на помощ);
- емпатично отговаря на чувствата на пациента;
- показва приемане на реакциите на пациента на кризата;
- не провокира регрес и напрежение;
- не определя стриктни граници на времето и не поддържа стриктно специфичния фокус.
След острата фаза терапевтът:
- работи с пациента за разпознаване на потенциалните проблеми, като се оценяват стресовите жизнени събития, които клиентът е преживял;
- конфронтира лицето с неговите неадаптивни защитни механизми;
- провежда обучение в умения за справяне със стресови събития като умения за решаване на проблеми, взимане на решения, повишаване на себеоценката, приемане на медикация, умения за релаксация;
- помага на индивида да оценява адекватно жизнените промени, свързани с възрастовите периоди, възможни средови промени и професионални роли и др.;
- последователно конфронтира пациента с края на терапията.
3.10. Програма за психологично консултиране.
3.10.1. Невропсихологична оценка.
Психологичната и невропсихологичната оценка прилагат методи на експерименталната и клиничната психология за оценка и анализ на когнитивните и поведенчески разстройства, които се развиват вследствие на психичното разстройство или абнормно развитие на мозъка. Психологичните и невропсихологични тестове са стандартизирани техники и процедури за количествена оценка.
Целта и показанията за оценка са:
а) идентифициране на когнитивния дефицит в момента на изследването;
б) разграничаване на депресия от деменция;
в) определяне характеристики на протичане на болестта;
г) оценка на ефекта от лечение.
3.10.1.1. Обща интелигентност и деменция. Оценката на общата интелигентност дава данни за нивото на умствено развитие или преморбидното ниво или за наличие на деменция при органично мозъчно разстройство.
Методики: WAIS; RAVEN; MMSE.
3.10.1.2. Абстрактно мислене/разсъждения, решаване на проблеми, формиране на понятия. Загуба на капацитета за абстрактно мислене и съждения, намаление на гъвкавостта при решаване на проблеми и при адаптиране към нови или променени ситуации.
Методики: установяване на последователност, образуване на изкуствено понятие, логична последователност и хумор, WCST.
3.10.1.3. Памет, ориентация и заучаване. Нарушението на различните типове памет е ярък поведенчески дефицит при пациенти с органични мозъчни нарушения и често е първият признак на мозъчна болест и на възрастови промени.
Методики: Wechsler Memory Scale, Benton-Test, Digit Span, тест на Лурия.
3.10.1.4. Внимание и концентрация. Капацитетът за поддържане на максимално ниво на внимание и активност е нарушено при пациенти с органично мозъчно нарушение и се изразява в колебания на концентрацията и обработката на информация, трудности в превключването, неустойчивост към странични въздействия, недостатъчна поведенческа и когнитивна гъвкавост (например при модифициране на подхода към проблема при изменящи се изисквания на средата), нестабилност на поведенческата изява.
Методики: коректурни проби, аритметични задачи, Digit-Span Test, Symbol-Test, Trail Making-Test, Stroop-Test.
3.10.1.5. Език. Относително леки нарушения при използването на езика могат да бъдат признак на органично мозъчно разстройство. Изводи се правят за експресивната, моторна и рецептивна реч, навиците за четене, писане и разбиране, плавност и богатство на речта:
а) Специфика на процеса на оценка: целта и задачите във всеки индивидуален случай се обсъждат в терапевтичния екип; целта на диагностичната работа е изработване на формулировка на случая, която включва преценка на това:
- какво е нивото на когнитивните, личностови и поведенчески особености и нивото на социално функциониране на пациента;
- какви са потребностите на пациента от психологична и социална помощ и в какви психологични програми може да бъде включен;
- какви са потребностите от подпомагане на семейството или близкото обкръжение и в какви програми за психологична работа могат да бъдат включени.
б) Продължителност: една сесия продължава 1 - 1,5 ч.; цялото изследване може да продължи 2 - 3 сесии в зависимост от целта и състоянието на пациента.
в) Информирано съгласие и обратна връзка: първата стъпка на работата е изработване на информирано съгласие на пациента; в кратко обсъждане с пациента по достъпен и разбираем начин се излагат целта и задачите на изследването и се съобщава кратка предварителна информация за методите и условията на провеждане на изследването; в определени моменти по време на изследването и след приключването му на пациента се дава обратна връзка за постиженията и резултатите и се обсъжда тяхната връзка с цялостния диагностично-терапевтичен план. По преценка резултатите се обсъждат и с близките или семейството на пациента.
г) Анализ на резултатите: анализът на резултатите и оформянето на заключенията се изготвят след края на изследването и се описват от изследващия в болничната документация или на отделна бланка; задължителен момент е личната обратна връзка и обсъждане с лекуващия лекар и/или терапевтичния екип на отделението.
3.10.2. Работа със суицидни пациенти.
3.10.2.1. Целева група: пациенти, извършили опит за самоубийство или извършили друг акт на насилие над себе си, или показват опасност да извършат суициден опит и насилие над други лица. Суицидното лице може да се намира в остра кризисна ситуация, да е хронично суицидално или да се намира в остро или хронично психотично състояние.
3.10.2.2. Основания: психологичната работа под формата на кризисна интервенция, индивидуална и семейна терапия е важен компонент в интегративния подход и терапевтичната програма за тази група пациенти. Кризисното консултиране е задължително за лице, което е суицидално.
3.10.2.3. Оценка на случая: първото интервю с пациент след опит за самоубийство е кризисна интервенция. Оценка на случая:
а) биопсихосоциална диагноза;
б) оценка на риска от суицидни и хомицидни действия;
в) медицински статус;
г) оценка за желанието за лечение, наличието на подкрепяща система, потенциал за остро възникване на суицидно или агресивни симптоми;
д) детайлен контракт за превенция на бъдещи опасни действия;
е) възможности и качество на подкрепящата среда - семейна, трудова, социална;
ж) възможности за мониториране на семейството;
з) оценка на амбивалентното отношение към нараняването на себе си и другите.
3.10.2.4. Терапевтични техники.
Създаване на емпатичен терапевтичен съюз:
а) сключване на контракт за неизвършване на суицидално действие; целта е да се осигури време за обсъждане на различни алтернативи с пациента и да се създаде работен терапевтичен съюз;
б) емпатична конфронтация с емоционалната болка и с вътрешния конфликт:
- окуражаване на алтернативно изразяване на гняв - чрез предоставяне възможност на пациента да говори свободно за своите чувства, несбъднати очаквания и разочарования;
- възстановяване на социалните връзки - чрез установяване на контакт със семейството и други близки; предоставяне на семейството кризисно консултиране;
- избягвяне на крайното решение за суицид по време на кризата - чрез окуражанане, че суицидната криза е временно състояние; окуражаване на лицето да не извършва суицидно действие, докато не се появят алтернативи в некризисна ситуация; сключване на контракт за неизвършване на суицидно действие;
- понижаване на екстремната тревожност - чрез обучение в поведенчески техники и упражнения за релаксация и копиране на тревога и стрес;
в) конфронтация, кларификация и интерпретация:
- фокус върху преципитиращите фактори или стресорите, водещи към ситуацията;
- обсъждане на специфичните, уникални за пациента значения на суицидалните или агресивни симптоми;
- съставяне на списък на допринасящите обстоятелства през последните шест седмици;
- използване на предишната история на суицидни и агресивни действия за постигане на по-дълбоко разбиране на актуалните опасни симптоми;
- оценяване, приемане и подчертаване на помощта от средата.
3.10.3. Работа със семействотото на пациенти с шизофренни разстройства.
3.10.3.1. Основания: семейната терапия и обучение намаляват негативните ефекти на семейния живот върху шизофренния пациент.
3.10.3.2. Цел: редуциране на тежеста на симптомите; превенция на рецидивите и рехоспитализацията; оказване помощ на членовете на семейството да развият по-ефективни начини на отнасяне към близкия със сериозно психично заболяване; оказване на подкрепа на семейството, грижещо се за болен член на семейството.
3.10.3.3. Задачи за постигане в семейните сесии:
- семейството да идентифицира семейните страхове, погрешните комуникаци и нарушения;
- да се подобрят уменията за решаване на проблеми;
- да се формират умения за решаване на проблеми;
- да се обсъдят по-здрави алтернативи за ситуациите на конфликт;
- да се намалят семейните вини и тревожности;
- да се развият реалистични очаквания към пациента;
- да се научат семейните членове да дават подходяща подкрепа, като минимизират критичността и враждебността, да намаляват нивото на "емоционална експресия";
- да се подпомогнат промени в моделите на семейните взаимоотношения.
3.10.3.4. Потребности на семейството:
- да бъде част от процеса на вземане на решения;
- да получава адекватна и подходяща помощ в криза;
- да има периодична почивка от грижата за шизофренния пациент;
- да разполага с разбиране за болестта и ролята на лекарствата;
- да може да поставя риалистични цели и очаквания;
- да развие начини за решаване на проблеми, свързани с намаляване на напреженията вътре в семейната среда.
3.10.3.5. Форми на работа със семейството: семейна терапия, семейна консултация, информиране на семейството.
Време: при постъпване на пациента в клиниката, по време на престоя, преди изписване, след изписване от отделението.
3.10.3.6. Информиране на семейството за:
- шизофренните разстройства и начините за справяне с тях;
- признаците и симптомите на болестта;
- медицинската природа на необичайните феномени, които пациентът изпитва;
- протичането и изхода от болестта;
- соматичните и психосоциални лечения;
- стратегии на редуциране на промените и рецидивите;
- техники за справяне с остатъчни симптоми.
3.10.3.7. Съветване на близките:
- поведение, което помага;
- поведение, което не помага;
- поведение в криза.
3.10.4. Оказване на подкрепа.
Оказването на подкрепа е технологично еклектична терапия - в смисъл, че не предполага обособена теория на психопатологията.
3.10.4.1. Целева група: пациенти със хронични "аз"-дефицити, тежки проблеми и мисловни дефицити; ниско ниво на функциониране; пациенти, които имат потребност от подкрепа, за да оцелеят дори в обикновени условия; пациенти със шизофренни разстройства, параноидни налудности, недостатъчна адаптация към реалността, с тенденция за развитие на неовладими психотични поведения; пациенти със слаб контрол над импулсите, неспособност да толерират негативни афекти; пациенти с тежки проблеми в отношенията, подозрителност и социално отдръпване.
3.10.4.2. Цели: да се помогне на пациентите да поддържат възможно най-високо ниво на функциониране и емоционално благосъстояние.
а) да се поддържат защитите на пациента (а не да се провокират) не само за поддържане на неговия психологичен статус, но и за да стане възможно поставянето на по-активни цели;
б) да се създаде устойчиво дългосрочно поддържащо отношение терапевт-пациент;
в) да се оказва подкрепа на пациента в усилията му да се справя с преживяването на дисстрес от болестта;
г) да се увеличат психологичната сила и устойчивост на пациента, уменията му за справяне и капацитетът за използване на средата;
д) да се редуцира субективният дисстрес на пациента и поведенческата дисфункция;
е) да се достигне възможно най-голямата практическа степен на независимост от психическата болест;
ж) да се стимулира по-голяма степен на активност и сътрудничество при взимане на решения за лечение и в осъществяване на лечебния план (поддържане на "работен съюз");
з) оказване на подкрепа в кризи;
и) възстановяване на чувството за себеуважение и самочувствие;
й) вдъхване на надежда.
3.10.4.3. Форми на работа: индивидуална работа или в група
Техники на оказването на подкрепа:
а) осигуряване и поддържане на "носеща подкрепяща среда": "носеща среда" има значение на сигурна и безопасна среда за хаотичния свят от страхове, идеи, вини и депресия на пациента; същевременно се съхранява терапевтичната рамка на отношението пациент-терапевт;
б) структурираща активност на терапевта: структурирането означава директивност в иницииране на сесиите, задаване на въпроси и теми, даване на задачи, използване на поведенчески техники;
в) позитивно подкрепяне: коментари за постиженията, поведението и външния вид, които да поддържат самочувствието и самооценката на пациентите, които се преживяват като слаби, безпомощни и пасивни;
г) позитивна работа със защитите: упражнения за релаксация, валидизирне на чувствата и идеите с относително по-малък дял на анализа на защитното поведение, даване на съвети и похвали, подпомагане за избягване от болезнените преживявания или халюцинации и др.;
д) техники за справяне с трудни ситуации: поддържане на фокуса "тук и сега" върху актуалните жизнени трудности и търсене на начини за конструктивно обсъждане на проблема и поведенчески методи за преодоляването му по най-малко стресиращ и деструктивен начин; поведения за справяне с болестта и последиците й; преодоляване на срама и объркването от симптомите; вината за отговорността за симптомите; страха от стигмата и отхвърлянето от околните;
е) позитивно преформулиране: разглеждане на симптомите в позитивна светлина, търсене на позитивен смисъл за мобилизиране на здравословна активност.
3.10.5. Дневни грижи.
Целта на дневните дейности или грижи е да се структурира времето на пациентите в психиатричното отделение чрез участие в терапевтично ориентирана активност, която да противодейства на регресията, деструктивната зависимост и социалното отчуждаване.
Могат да се определят следните конкретни задачи на дневните терапевтични занимания:
- оказване подкрепа на пациента в усилията му да се справя с преживяването на дисстрес от болестта;
- увеличаване на силите на пациента и уменията му за справяне, както и капацитета му да използва подкрепата на средата;
- редуциране на дисстреса и поведенческата дисфункция на пациента;
- достигане на по-голяма степен на независимост от психическата болест;
- стимулиране по-голяма степен на активност и сътрудничество при взимане на решения за лечение и в осъществяване на лечебния план (поддържане на "работния съюз");
- оказване на подкрепа в кризи;
- възстановяване на чувството за себеуважение и самочувствие;
- вдъхване на надежда.
3.10.6. Групово-терапевтични занимания.
3.10.6.1. Занимателна терапия.
Провежда се няколко пъти седмично. Групата е отворена и може да е със смесен състав. Състои се от 10 - 15 човека. Групова активност - рисуване, моделиране, психодраматични техники, групово обсъждане на проблеми, заявени от участниците. Ролята на терапевта е относително активна и структурираща; груповата динамика се използва за целите на поддържане на оптимално ниво на границите на групата и на груповата кохезия и използването на групата като "носеща" среда за участниците.
3.10.6.2. Групова терапия.
Провежда се два-три пъти седмично в определено време и на определено място. Групите са малки и относително отворени (могат да бъдат и смесени) - до 10 - 15 човека.
Техники на груповата терапия и функции на терапевта:
а) осигуряване и поддържане на "носеща среда"; понятието "носеща среда" е въведено, за да обозначи създаване на доброжелателна, сигурна и безопасна среда за хаотичния свят от страхове, идеи, вини и депресия на пациентите, като същевременно се подчертава съхраняване на терапевтичната рамка;
б) структурираща активност: структуриране означава активно организиране на сесиите, задаване на въпроси, теми и задачи, използване на поведенчески техники;
в) позитивно подкрепяне: има смисъл на поддържащи самочувствието и самооценката коментари за постиженията, поведението и външния вид на пациентите, които се преживяват като слаби, безпомощни и пасивни;
г) позитивна работа със защитите: провеждат се система от упражнения за релаксация, валидизиране на чувствата и идеите с относително по-малък дял на анализа на защитното поведение, даване на съвети и похвали, подпомагане за избягване от болезнените преживявания или халюцинации и др.;
д) техники за справяне със стреса: поддържа се фокусът "тук и сега" върху актуалните жизнени трудности и търсене на начини за конструктивно обсъждане на проблема и поведенчески методи за преодоляването му по най-малко стресиращ и деструктивен начин; проиграват се в ролеви упражнения в "симулации" на конкретни ситуации поведенчески модели за справяне с болестта и последиците й; обсъждат се общи проблеми и начини за тяхното преодоляване, като чувството на срам и объркване от симптомите, вината за отговорността за симптомите, страха от стигмата и отхвърлянето от околните;
е) позитивно преформулиране: целта е симптомите и проблемите да се разглеждат като част от реалността на индивидуалния психичен живот, достъпен за обяснение и разбиране; така се намалява тревожността и се увеличава чувството на контрол върху нея; обсъждат се приемливи обяснения и системни способи за наблюдение и контрол върху симптомното поведение, упражняват се поведенчески модели на здравословна ежедневна активност.
3.11. Програма за лечение на абнормно поведение на боледуване.
Като "абнормно поведение на боледуване" се означават състоянията, отговарящи на критериите на някои от категориите F40 - 69 от МКБ-10, или с други психични или телесни разстройства:
а) соматизиращ пациент;
б) хипохондричен пациент;
в) пациент с "аз"-дистонни сексуални проблеми;
г) пациенти с личностови разстройства (без антисоциално).
Основните терапевтични стратегии са отразени в програмите за кризисни интервенции и за психологично консултиране.
3.12. Програма за лечение на зависимости.
Като "зависимости" се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F10 - F19 от МКБ-10.
Подходите при лечение на зависимости са:
- алкохолна детоксификация;
- опиоидна детоксификация;
- друга неалкохолна детоксификация;
- мотивационна работа;
- семейна терапия;
- социално подпомагане при зависимости;
- насочване към специализирани програми за лечение на зависимости.
Обслужването на зависимости в психиатрично отделение на многопрофилна болница и/или специализирана болница по психиатрия (извън специализираните за целта лечебни заведения) се извършва най-вече при наличие на коморбидност с други психични разстройства.
3.13. Процедура по изписване на пациент.
Изписването на пациент от отделението следва:
- изчерпването на терапевтичната задача: ориентир е промяната в режима на обслужване - възможността за водене на лечение в извънболнични условия: овладяване на острата фаза на симптоматиката, липса на риск от опасно поведение, сътрудничество за лечение и наличие на подкрепяща среда;
- осигурена приемственост в обслужването след изписването - амбулатория за специализирана медицинска помощ по психиатрия, дневен център, рехабилитационна програма, специализирана психиатрична болница, многопрофилна болница или друга - за лечение на зависимости;
- планиране на изписването с пациента и близките му и подготовка на пациента, респ. готовност за преход към самостоятелен живот (извън болница);
- съобразяване с психосоциални обстоятелства - работа, пътуване, трудоспособност, грижи за домакинството или за болен член от семейството;
- липса на прогнозируем риск от агресия, автоагресия или груба поведенческа абнормност извън болница;
- изчерпване на съдебно-експертната задача;
- нарушаване на терапевтичния договор, оттегляне на съгласие за лечение (при липса на основания за законова принуда) или нарушаване на вътрешния ред;
- липса на терапевтичен ефект и изчерпване на възможностите на отделението.
Показатели за добра практика са:
- относителен дял на планираните спрямо непланираните изписвания;
- относителен дял на изписаните с осигурен континюитет в обслужването спрямо изписаните без осигурен континюитет;
- относителен дял на насочените към конкретен психиатър (или сроден специалист) спрямо насочените към лечебно заведение изобщо;
- относителен дял на изписани поради изчерпване на терапевтичната задача спрямо останалите пациенти;
- относителен дял на изписани в приемливите според приложените програми срокове за стационарно обслужване спрямо останалите пациенти.
4. Интердисциплинарни консултации.
4.1. С клинична и друга лаборатория:
- параклиничен минимум при пациенти с дългогодишен прием на невролептици, клинични данни за ятрогенни кръвни дискразии и паренхимна чернодробна увреда, клинична острота и полиморфност, предполагащи органична съобусловеност, и коморбидност със злоупотреба с психоактивни вещества;
- ежеседмично проследяване на бяла кръвна картина при пациенти на лечение с Clozapin (Leponex);
- проследяване в интервал, съответен на режима на дозиране, на плазмените нива на литиеви соли и антиконвулсанти (предимно Carbamazepin и валпроати);
- мониториране на биохимия и електролити при кататонни и остри психоорганични синдроми, както и при пациенти в животозастрашаващи състояния;
- изследване на ликвор при фебрилно-кататонни и остри психоорганични синдроми с централно- и локалномозъчна симптоматика.
- вирусологични изследвания при основания, произтичащи от симптоматиката, поведението на боледуване, историята за прием на психоактивни вещества и географския произход;
- плазмени нива на антидепресанти и невролептици, извън споменатите, не се изследват рутинно предвид на наличните данни за липсата на корелация между плазмено ниво и терапевтичен отговор; такива изследвания се осъществяват при:
- съмнение за сътрудничество в приема;
- съмнение за особености в метаболизацията (напр. бавни метаболизатори);
- белези на интоксикация; и
- терапевтична резистентност, необяснима по друг начин.
4.2. Електро-конвулсивна терапия (ЕКТ):
а) ЕКТ се прилага задължително с обща анестезия и миорелаксация; общата анестезия и миорелаксацията се прилагат от специалист анестезиолог според Националния стандарт за анестезия и интензивно лечение;
б) предварителните консултации със специалист по вътрешни болести и параклинични изследвания;
в) окончателната преценка за налични показания/противопоказания за ЕКТ е отговорност на лекуващия психиатър, а не на консултантите.
4.3. Консултиране на пациенти в други лечебни заведения от специалист-психиатър (междудисциплинарно или liaison-консултиране).
Консултациите допринасят за:
- по-висока използваемост на терапевтичните програми към дневните стационари и извънболничните консултативни служби;
- структурата на тези програми позволява съвместно лекуване, т.е. престой на легло в общосоматично отделение в МБАЛ и посещаване на споменатите по-горе отделения на психиатричната клиника за терапия;
- реално провеждане на предписаното психофармакологично лечение след психиатричната консултация, налагащо необходимото планиране на заявки в болничната аптека.
5. Програма за поддържане на качеството на работата в отделението.
5.1. Качеството на работата в отделението се поддържа чрез:
а) спазване на протоколите и програмите на този стандарт за лечение и грижи;
б) придържане към етичните критерии в психиатричната практика;
в) постоянен мониторинг на качеството, осигуряван чрез:
- външна оценка на качеството;
- вътрешен контрол от органите за управление и контрол на лечебното заведение.
5.2. Работа на принципа на екипността чрез:
- екипни заседания - провеждани ежедневно;
- клиничен колегиум - провеждан веднъж седмично;
- дебрифинг - текущо, при инцидент, суицидиум, агресия, смърт или отреагиращо поведение;
- формулировки на случай, обсъждани задължително екипно; поради разбирането за важността на формулировката, изготвянето й в отделението следва определен модел.
5.3. Модел на биопсихосоциална формулировка.
Пълният модел на биопсихосоциална формулировка включва:
5.3.1. Обобщение:
а) обобщение на случая;
б) отключващи стресогенни фактори.
5.3.2. Характеристика на пациента:
а) биологична характеристика - основните генетични, конституционални, темпераментови и медицински фактори;
б) психологична характеристика - описват се личностовата структура и функционирането на пациента по време на целия му жизнен цикъл и се включват психодинамични, поведенчески, когнитивни, екзистенциални и морални съображения;
в) социокултурна характеристика - включват се социалноикономическата класа и ценности, културната ориентация, религиозните разбирания, социалните и развлекателните дейности и интерперсоналните взаимоотношения;
г) семейна характеристика - описва се анамнезата, отнасяща се до първичното семейство на пациента и настоящата му семейна структура и функциониране;
д) характеристика на изпълнението на ролите - представя плюсовете и минусите в уменията на пациента да се справя с ежедневието и със своите роли - трудови, обучителни и тези в свободното си време; в комбинация с личната, социалната и семейната информация от другите части тя дава общ поглед върху психосоциалната система на пациента.
5.3.3. Биопсихосоциална формулировка:
- обединяващо изложение - определят се данните, които се считат за най-важни в определена клинична ситуация, и се интегрира информацията по начин, който има смисъл.
5.3.4. Диагноза, списък с проблеми, терапевтичен план и прогноза:
а) диагноза и диференциална диагноза;
б) списък с проблеми - специфични медицински, интрапсихични проблеми и проблеми на психосоциалната мрежа;
в) терапевтичен план - след определяне на проблемите се изработва специфичен терапевтичен план.
г) прогноза - изложение на прогнозата за пациента и очаквания терапевтичен отговор.
5.3.5. Формат за писане на формулировки на случай:
Биопсихосоциалната ориентация представя заболяването и болестта като динамичен процес, характеризиращ се с взаимодействието на биологични, психологични и социокултурни фактори.

Компоненти на психиатричната формулировка	Измерения
Описателен	Представяне
Обяснителен	Предразположеност
Терапевтично-прогностичен план	Провокиращи фактори Поддържащи фактори План (лечение) Прогноза

V. Психиатрична болница
1. Обща характеристика.
В психиатричната болница се осъществяват следните дейности:
- диагностициране и лечение на психично болни;
- психосоциална рехабилитация на психично болни;
- психопрофилактика и промоция на психично здраве;
- грижи за психично болните.
Дейностите се извършват съгласно правилника за устойството, дейността и вътрешния ред на болницата и длъжностните характеристики на персонала. Екипите работят по разработени програми, свързани със спецификата на отделните психични разстройства.
2. Структура и осигуреност.
2.1. Консултативно-диагностичен блок:
- включва приемно-консултативни кабинети, медико-диагностична лаборатория, кабинети за функционална и образна диагностика, регистратура на лицата, подлежащи на диспансеризация, дневен стационар.
2.2. Стационарен блок:
а) стационарният блок се състои от общопсихиатрични и клинично профилирани отделения;
б) броят на лекарите се определя от съотношението на болните с различна степен на зависимост от грижи и броя на леглата; всяко отделение се ръководи от началник отделение, като ординаторите се разпределят по следния начин:
- един ординатор - на 5 до 10 легла с висока степен на зависимост от грижи;
- един ординатор - на 20 легла със средна степен на зависимост от грижи;
- един ординатор - на 50 легла с ниска степен на зависимост от грижи;
в) клинични профили на отделенията в психиатрична болница:
- общопсихиатрично отделение;
- детско-юношеско психиатрично отделение;
- съдебно-психиатрично отделение;
- наркологично отделение;
- геронтологично отделение;
- отделения с други клинични профили по психиатрия;
г) във връзка със специфичните особености на лечебните програми при болните с психични разстройства и изискванията за специфични условия при тяхното прилагане в стационарни условия могат да бъдат разкрити:
- рехабилитационни отделения;
- отделение тип "общежитие" за социална подкрепа и осигуряване на съществуване продължително време в защитена среда под наблюдение на медицински персонал.
2.3. Щатът включва още: клиничен психолог - 1 психолог на 50 болни, социален работник на 50 до 100 болни, психотерапевти, трудотерапевти, медицински сестри и санитари, чиято дейност се определя от длъжностните им характеристики.
3. Клинични профили.
3.1. Общопсихиатрично отделение:
Общопсихиатрично отделение се разкрива при минимум 10 легла и минимум 2 лекари на щат. В отделенията се развиват различни сектори съобразно степента на зависимост от сестрински грижи и осигуряване.
3.2. Геронтопсихиатрично отделение.
3.2.1. Характеристика:
В геронтопсихиатрично отделение се лекуват болни над 60-годишна възраст с различни форми на деменция, ендогенни разстройства в късна възраст, психотични разстройства в хода на телесни и неврологични заболявания, психогенни и други психотични заболявания, терминално болни. Основна характеристика на преобладаващата част от болните са дезорганизираното поведение, ограничен или липсващ самоконтрол, проблеми с ежедневното функциониране и личната хигиена.
3.2.2. Структура и осигуреност:
а) болните се разпределят в два сектора: мъже и жени;
б) в отделението работят най-малко двама лекари;
в) всички болни в отделението изискват висока степен на зависимост от сестрински грижи;
г) броят на медицинските сестри се определя от броя легла; съотношението медицински сестри - санитари е 1:1;
д) в екипа на отделението е включен рехабилитатор със съответната подготовка за работа с геронтологично болни;
е) отделението е осигурено с редовна консултативна помощ на интернист и невролог и възможности за лабораторна и функционална диагностика;
ж) отделението е оборудвано с помощни и технически средства за обгрижване - инвалидни колички, средства за поддържане на хигиената и др.
3.2.3. Отделение без легла - дневен стационар:
а) капацитетът на отделението без легла - дневен стационар, се определя съобразно общия капацитет на болницата и разкритите с различен клиничен профил отделения;
б) в отделението се обгрижват болни със средна и ниска степен на зависимост от грижи в съотношение 2:1;
в) лекарският състав се определя съобразно прилаганите лечебни програми и правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на болницата и изисква участието на минимум един лекар;
в) в мултидисциплинарния екип са включени психолог и социален работник;
г) броят на медицинските сестри за отделение с 20 места се определя от болните с различна степен на зависимост от грижи.
3.2.4. Блок за дневни грижи:
а) блокът за дневни грижи включва помещения и пространства, необходими за изпълнение на специфични комплексни лечебни програми с рехабилитационна и ресоциализираща насоченост:
- трапезарии;
- зали (помещения) за групови психотерапевтични занимания; разкриват се във всяко едно отделение, като се оборудват и като дневни стаи;
- клуб на болните - с възможности за телевизия, видео, провеждане на срещи;
- подходящо обзаведени лавка, кафене;
- библиотека;
- пространства за леки физкултурни занимания;
- други помещения за развитие и провеждане на културтерапия, арт-терапия и т.н.;
- парково устройство на болничния район.
б) организиране дейностите на блока за дневни грижи се осигуряват от специализиран персонал при щат 1 на 50 болни.
4. Грижа за пациента и персонал.
4.1. Отделение за активно лечение.
При 45 легла - минимум 3 лекари и 15 медицински сестри:
а) сектор с повишена сигурност - 5 легла; 450 часа сестрински грижи месечно;
б) сектор с висока степен на зависимост от грижи - 10 легла; 900 часа сестрински грижи месечно;
в) сектор със средна степен на зависимост от грижи - 30 легла, 900 часа сестрински грижи месечно;
г) броят на санитарите се определя съобразно броя на сестрите в съотношение 1:1,5.
4.2. "Рехабилитационно" отделение.
При 45 легла - минимум 3 лекари и 5 медицински сестри; при самостоятелен 24-часов график за дежурства - 9 медицински сестри:
а) сектор със средна степен на зависимост от грижи - 20 легла; 600 часа сестрински грижи месечно;
б) сектор с ниска степен на зависимост от грижи - 25 легла; 100 часа сестрински грижи месечно;
в) броят на санитарите се определя съобразно броя на сестрите в съотношение 1:1.
VI. Дневен стационар.
1. Обща характеристика.
Дневният стационар е звено за полустационарна психиатрична помощ в системата на психиатричните лечебни заведения (Наредба No 10 от 26.V.1987 г. за организацията и дейността на психиатричните служби, ДВ,бр.47 от 1987 г.). В дневен стационар се обслужват лица с психични разстройства и се извършва диагностика, лечение, наблюдение, експертна дейност и ресоциализация.
2. Прием на пациенти в дневен стационар.
2.1. Приемането на пациенти се извършва от Диагностично-консултативния блок, по инициатива на:
- личен лекар;
- специалисти-психиатри;
- пациента по собствена инициатива;
- доболнични и болнични лечебни заведения;
- пациентите и техни близки;
- следствени и съдебни органи.
2.2. Насочването на пациентите за приемане в дневен стационар става от стационарните отделения на съответното психиатрично лечебно заведение по инициатива на лекуващия екип.
3. Критерии за прием:
- шизофрения, шизофреноподобни, шизотипно и психично разстройство в стадий след овладяване на острите психотични симптоми;
- афективни разстройства след овладяване на остър маниен синдром; пациенти без суициден риск;
- тревожни, невротични и реактивни състояния, реакции на тежък стрес, сексуални разстройства; семейна и социална дисфункция;
- хронични психични разстройства в период на обостряне или за поддържаща терапия и наблюдение;
- инволутивни и органично обусловени състояния;
- злоупотреби с вещества със или без зависимост;
- разстройства на личността и поведението в зряла и детско-юношеска възраст;
- за диагностични цели, включително и за извършване на психологични тестови изследвания;
- за преценка на трудоспособност.
4. Осигуреност с персонал:
Местата в дневен стационар са със средна степен на зависимост от грижи, изскващи минимум 1 час на един болен за 24 часа.
5. При приемането на пациента се извършва:
а) снемане на обективна анамнеза (при наличие на такава);
б) снемане на психичен статус;
в) снемане на соматичен и неврологичен статус;
г) поставяне на предварителна синдромна и нозологична диагноза;
д) формулиране на диференциално-диагностичните алтернативи;
е) определяне потребностите за момента на пациента и/или близките и насочващите;
ж) включване в извънстационарна програма за интервенция: предписване на съответното лечение (медикаментозно, психотерапевтично, социално интервениране) според диагнозата и потребностите в амбулаторни условия;
з) договориране на необходимото терапевтично участие на пациента и/или близките му и разпределяне на дейностите между участниците в екипа;
и) съгласуване на графика по извършване на дейностите и мониториране на случая;
й) насочване към друг специалист и/или назначаване на съответните допълнителни изследвания при нужда;
к) изготвяне и издаване на необходимите документи;
л) диспансеризиране при желание на пациента за това;
м) включване в трудотерапевтична или друга подходяща за случая рехабилитационна програма;
н) включване в съответна на случая терапевтична стационарна програма.
Когато лицата са насочени за експертиза, се прилага следният алгоритъм:
- приемане на заявката от следствени и съдебни органи;
- вземане на решение за назначаване на експерт(и), в случай че не е определен от заявителя;
- запознаване с юридическата, медицинската и друга налична документация по случая;
- организиране на интервюто с освидетелствания в присъствие на всички необходими специалисти;
- снемане на анамнеза както за миналото на изследвания, така и за периода, представляващ интерес за насочващия орган;
- снемане на актуалния психичен статус;
- поставяне или отхвърляне на предварителна психиатрична диагноза;
- преценка на необходимостта от и провеждане на стационарно наблюдение и допълнителни диагностични мероприятия;
- изготвяне на експертно заключение в отговор на поставената задача;
- преценка на необходимостта от включване в програма от грижи на службата.
6. Програми от грижи, прилагани в дневен стационар:
Прилагат се според състоянието и потребностите на конкретния пациент.
6.1. Програма за водене на случая:
а) започва при приключване на активни терапевтични програми - лекуващият екип преценява необходимостта от проследяване на случая;
б) дискусия в екипно заседание, включваща:
- информиране на пациента и близките за предлаганото медикаментозно лечение, неговите цели и очаквани ефекти, възможни странични действия;
- договориране на потенциално полезното терапевтично поведение на близките на пациента;
- уточняване на наличните комуникационни канали с терапевта и начините за тяхното използване;
- вземане на предварително решение по избора на водещ случая близък или професионалист; договаряне на очакваните от него функции и отговорности по случая;
в) фокусиран разговор с пациента за информирането му по набелязаната програма и опит за осигуряване на достатъчна степен на сътрудничество от негова страна;
г) постепенен преход от активна терапевтична намеса към проследяване развитието на случая от водещия го;
д) договаряне с пациента на ритъма и съдържанието на контактите за проследяване;
е) провеждане на социални интервенции според неудовлетворените в момента потребности на пациента;
ж) при нужда - преминаване към друга програма според актуалната ситуация.
6.2. Програма при шизофренен епизод:
а) програмата е част от системата за активно наблюдение и противорецидивно лечение на шизофренно болните от региона;
б) информиране на лекуващия лекар при установени активни психопатологични прояви от страна на водещия случая или друг насочващ агент;
в) провеждане на психиатричен преглед за установяване на актуалното психично състояние;
г) определяне на водещия в момента психопатологичен синдром;
д) извършване на справка в наличната медицинска документация за примерите на най-успешно справяне с подобни минали състояния у същия пациент;
е) назначаване на необходимата медикаментозна терапия в амбулаторни или стационарни условия;
ж) определяне и назначаване на необходимия режим на активно наблюдение;
з) извършване на нужните корекции в медикаментозната терапия според динамиката на състоянието;
и) включване на психотерапевтични и социални интервенции и договориране на полезното терапевтично поведение с близките на пациента;
й) отразяване на динамиката на епизода в документацията по случая;
к) преминаване към програмите за водене на случая и противорецидивно лечение.
6.3. Програма за Противорецидивно лечение при шизофрения:
а) след отзвучаване на остър психотичен епизод - вземане на екипно решение за нуждата от провеждане на противорецидивно лечение, избор на основен препарат, неговата доза и честота на прилагане;
б) информиране на пациента и близките му за предлаганото лечение, очаквани резултати от него, възможни странични действия;
в) проследяване на състоянието и ефекта от започнатото поддържащо лечение;
г) периодична преоценка на терапията и извършване на необходимите корекции;
д) провеждане на всички нужни мероприятия от програмата за водене на случая.
6.4. Програма за Емоционално стабилизиране при афективни разстройства:
а) овладяване на фазата на афективно разстройство;
б) обсъждане с пациенти на възможностите за медикаментозно емоционално стабилизиране, очакваните полезни и странични действия;
в) постигане на съгласие и споделено решение по избора на препарат, първоначална доза и модел на проследяването;
г) клинично мониториране на психичното състояние с акцент върху емоционалното стабилизиране;
д) параклинично мониториране на кръвното ниво на препарата и свързаните с действията му лабораторни показатели;
е) периодично преценяване и прецизиране на терапията според принципа цена полза;
ж) постига се чрез периодични дискусии с пациента и неговите близки за съвкупна оценка на:
- постигнат положителен ефект;
- евентуално наличие на нежелани действия;
- сравнителна цена;
- постигнато качество на живот и степен на удовлетворение от постигане на личните цели.
з) включване при нужда на допълнителна психотропна медикация.
6.5. Програма за Лечение с антидепресивни медикаментозни средства:
Най-често програмата се провежда като част от други програми от грижи на лечебното заведение:
а) установени умерено и тежко изразени депресивни синдроми;
б) избор на подходящ препарат или комбинация от препарати за овладяване на прицелните психопатологични прояви;
в) информиране на пациента за очакваните терапевтични ефекти и възможни странични действия, предполагаемия период на лечение, цена, режим, лекарствени взаимодействия и други значими теми;
г) въвеждане на препарата;
д) проследяване динамиката на състоянието и преценка на необходимостта от корекции в дозата и вида на медикамента;
е) намаляване на дозата при установено отзвучаване на прицелния депресивен синдром и преминаване към друга подходяща програма от грижи;
ж) въвеждане при нужда на допълнителни симптоматични и/или корективни средства.
6.6. Програма за лечение с антипсихотици:
Най-често програмата е елемент от други програми от грижи, практикувани от лечебното заведение:
а) установени психотични синдроми;
б) избор на подходящ антипсихотичен препарат или комбинация от препарати за овладяване на прицелните психопатологични прояви;
в) информиране при възможност на пациента за очакваните терапевтични ефекти, евентуални странични действия, очаквана продължителност и други значими теми;
г) проследяване на динамиката в психичния статус, съответно на прилаганата доза и вида на терапията;
д) включване при нужда на допълнителни симптоматични средства и/или коректори;
е) при овладяване на прицелната психопатология - преминаване към друга подходяща за случая програма от грижи.
6.7. Програма за живеене с инволуция и деменция:
а) насочване на случаите към специализираните за справяне с проблема структури на лечебното заведение;
б) снемане на психичен статус с акцент установяване степента на интелектуална недостатъчност и преценка на характера и тежестта на производните семейна и социална дисфункция;
в) снемане на подробен соматичен статус за установяване на водещите нарушения;
г) определяне на нуждата от стационарно или извънстационарно извършване на следващите мероприятия;
д) провеждане на психологично изследване - памет и интелект за:
- обективизиране степента на деменцията;
- установяване на базата за проследяване на състоянието и терапията;
- документиране на резултата и използването му при възникнала потребност;
е) провеждане на необходимите параклинични изследвания и консултативни прегледи с цел:
- фокусиране на соматотропната терапия;
- полезното й комбиниране с нужната психотропна терапия;
- избягване и преодоляване на полипрагмазията;
ж) въвеждане на ниски дози симптоматични средства според характера на водещите психопатологични нарушения;
з) обсъждане с близките на болния и договаряне на необходимото терапевтично поведение към него;
и) установяване на схемата за мониторинг на психичното и соматичното състояние;
й) представяне на специализиран орган - ТЕЛК, за преценка степента на нетрудоспособност и необходимостта от придружител;
к) изготвяне на необходимите документи и представянето им пред заинтересованите служби;
л) социално интервениране при необходимост.
6.8. Програма за Психосоциално интервениране, рехабилитация и ресоциализация:
а) установяване на евентуална потребност от социално интервениране в хода на анамнестичното изследване;
б) договаряне с пациента и близките му на характера, вида и фокуса на предполагаемото полезно действие;
в) разпределяне на функциите и ролите по изпълнение на интервенцията;
г) извършване на интервенцията:
- обучение в писане на потребните документи;
- обучение за представяне в съответната служба;
- обучение в ефективно водене на разговор за постигане на цели;
- (асистирано) търсене на подходяща работа - свързване с потенциални работодатели, договаряне на условия, сключване на договори;
- търсене на жилище според нуждите и възможностите на община, работодатели и др.;
- уреждане на и снабдяване с липсващи необходими документи;
- уреждане на работа за извършване на помощни дейности към здравното заведение (градинарство, куриерство, поддръжка и др.);
- уреждане на въпроси, свързани с получаване на пенсии, социални помощи и други плащания;
д) насочване към потенциално полезни за пациента общества и групи;
е) насочване към амбулаторното трудотерапевтично звено на заведението;
ж) отразяване на интервенцията в медицинската документация по случая;
з) оценка на резултата и ефекта от проведената социална или рехабилитационна интервенция;
и) мониторинг на социалния статус на пациента от социалните работници в екипа;
й) организиране и провеждане на хуманитарни акции с таргетни групи от средите на пациентите съвместно с нестопански организации.
6.9. Програма за Психотерапия и психологично подпомагане на хронично соматично болни.
6.9.1. Подпрограма за сенситизиране и обучение на висшия медицински персонал от соматичната здравна мрежа към решенията и постижимите цели на пациентите:
а) включване в годишните обучителни програми на психологичните дружества в страната;
б) дискусии по видеозаписи на сесии със соматични пациенти;
в) демонстративни сесии с пациенти в присъствието на лекуващия лекар.
6.9.2. Изпълнителна подпрограма:
а) насочване на пациента за консултация и интервю;
б) провеждане на първа сесия с фокусирано към решенията интервю;
- дефиниране на постижимите в дадената ситуация цели;
- актуализиране на наличните ресурси, умения, възможности, минали успехи, примери за справяне, интереси и желания;
- разработване съвместно с пациента на първите конкретни стъпки към постигането на целта;
- поставяне на задачата и обсъждане на въпросите по нея;
- определяне датата на следващата сесия;
в) провеждане на втора и следващи сесии с основна тема постигнатото до момента и формулиране на следващи задачи чрез конкретно самоописание на извършеното и постигнатите резултати;
г) договориране на края на интервенцията и времето на интервюто за проследяване;
д) провеждане на оценъчното интервю - на живо или по телефона.
7. Програма за терапия и психологично подпомагане на деца и юноши с проблемно поведение:
а) приемане на заявката от насочващия агент и събиране на предварителна информация по случая;
б) снемане на подробна анамнеза за проблема, свързаните с него допълнителни проблеми и опитите за справяне до момента;
в) снемане на актуален психичен статус, за установяване или отхвърляне на евентуален психиатричен проблем;
г) извършване на психологично изследване - когниция, емоции, личност, семейна репрезентация;
д) провеждане на фокусирана към очакванията, нуждите, целите и ресурсите за постигането им семейна сесия;
е) екипна дискусия за уточняване на потенциално полезното поведение на екипа и разпределяне на функциите и отговорностите по воденето на случая;
ж) информиране на семейството за формулировката по случая и предложенията за справяне със ситуацията;
з) договаряне на формата за проследяване на случая;
и) работа по проследяването на случая;
й) включване при необходимост на допълнителни участници - учители, педагогически съветници, обществени възпитатели, близки и др.;
к) социално интервениране според потребностите (виж програмата за това);
л) приключване на случая и определяне на времето на follow-up оценъчното интервю;
м) провеждане на оценъчното интервю на живо или по телефона;
н) в хода на извършване на горните стъпки - отразяване на ключовата информация в документацията по случая;
8. Програма за Работа с деца, изоставащи в развитието си:
а) събиране на анамнеза по случая от близките на детето;
б) снемане на актуален психичен статус;
в) запознаване с документацията по съпътстващите соматични и неврологични нарушения;
г) извършване на психологично изследване за установяване на степента на умствена недостатъчност;
д) прецизиране на необходимостта от и вида на медикаментозна терапия;
е) информиране на семейството на детето за диагностичните заключения и предлаганите стъпки за водене на случая;
ж) разпределение на функциите между участниците в екипа и дефиниране на полезните терапевтични поведения на околните;
з) проследяване на състоянието и развитието на пациента;
и) включване в рехабилитационна програма с участието на ангажираните по проблема институции (санаторна детска градина, помощно училище, социален дом);
й) включване в логопедична програма при необходимост от нея;
к) включване в програмата за социална интервенция (виж там);
л) изготвяне на експертно заключение по годността за обучение в масово или помощно училище;
м) представяне в смесената регионална медико-педагогична комисия, прецизираща индикациите за прием в помощни учебни заведения;
н) консултиране на педагогическия персонал, обучаващ детето, по интересуващи ги въпроси;
о) отразяване на значимата информация в медицинската документация на службата по случая.
9. Програма за изписване на пациента от Дневен стационар:
- изписването на пациент от Дневен стационар се извършва от началник отделението по предложение на ликуващия лекар;
- когато пациентът, постъпил на доброволно лечение, или негов законен представител поиска изписване, въпреки съвета на лекуващия лекар, молбата се обсъжда на екипно заседание в срок от 24 часа от нейното депозиране; пациентът се запознава със становището на екипа и в случай, че не са налице условията за прилагане на задължително лечение, пациентът бива изписан от началник-отделението;
- лични вещи, пари и документи на пациента, съхранявани в заведението, се предават на пациента при неговото изписване или на негов законен представител срещу подпис в нарочната книга;
- при изписване на пациента от дневен стационар се издава епикриза в два екземпляра - за пациента и за лечебното заведение за първична извънболнична медицинска помощ, където лицето е регистрирано;
- при необходимост от активно диспансерно наблюдение или продължаване на лечението в амбулаторни условия това следва изрично да се запише в епикризата;
- изписването се регистрира в книгата за движение на пациентите;
- в История на заболяването се документира изписването, като се отбелязват случаите, когато това става без съгласие на лекуващия лекар;
- не се спазва редът за изписване за пациенти, приети в диспансера на задължително лечение;
- в случаите, когато пациент напусне без разрешение диспансера, той се изписва 24 часа след напускане;
- при изписване на бацилоносители се изпраща известие до Хигиенно-епидемиологичната инспекция (ХЕИ), на чиято територия е настоящият адрес на лицето;
- при изписване на болни, чието състояние налага придружител, същият се предава на близките му.
VII. Изисквания по детска психиатрия
1. Основни положения
1.1. Детската психиатрия е медицинска дисциплина с обект диагноза, лечение и превенция на психичните разстройства при деца и юноши.
1.2. Основополагащи принципи на детските психиатрични здравни грижи са регионалност, насоченост към детето и родителите, ангажираност на родителите в диагностично-лечебния процес, колаборация с немедицинските институции, работещи с деца, диагноза и лечение в най-малко рестриктивната за детето среда, детско-психиатричен мултидисциплинарен екип.
1.3. Детско-психиатричните здравни грижи се оказват в доболничната и болничната помощ.
1.4. В доболничната помощ детско-психиатрични здравни грижи оказват семейните лекари, психиатрите и детските психиатри.
1.5. Детско-психиатричните болнични отделения са отделение за детско-юношеско психично здраве, психиатрично отделение за деца до 12 години, психиатрично отделение за юноши (13 - 18 години), рехабилитационно отделение.
1.6. Детско-психиатричните болнични здравни грижи се оказват от областните диспансери за психични заболявания, детско-юношеските психиатрични болниц